Abstract

Objective: A családi limfödéma (Milroy-kór) ritka, 4 generációt érintő esetéről beszámolni. Klinikai bemutatás és beavatkozás: Egy 28 éves nő kétoldali pedális ödémával jelentkezett, amely születése óta fennállt. A részletes kivizsgálás, beleértve a vérképet, a metabolikus panelt és a képalkotó vizsgálatokat, kizárta a nyiroködéma másodlagos okait. A családi anamnézis számos érintett személyt mutatott ki 4 generáción keresztül. A nőt megnyugtatták, hogy ez az állapot jóindulatú, de családi eredetű lehet. Azt tanácsolták neki, hogy viseljen kompressziós harisnyát, és a cellulitis megelőzése érdekében kerülje az alsó végtagok karcolását vagy bőrfelszakadásokat. Következtetés: Ez az eset a tünetmentes progresszív nyiroködéma előfordulását mutatta ki 4 generációban.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A nyiroködéma a nyirokelvezetés károsodása miatt kialakuló krónikus szöveti duzzanat egy formája, amely gyakran lábdagadásként jelentkezik. A nyiroködémának vannak veleszületett formái, amelyek ritkák . A Milroy-kórról, a veleszületett nyiroködéma ritka okáról számolunk be. Ez egy erős genetikai hajlamot mutató családi állapot. Ez az első bejelentett eset, amikor a családtagok 4 generációja érintett.

Előzményjelentés

Egy 28 éves nő jelentkezett a születése óta mindkét alsó végtagot érintő fájdalommentes duzzanat értékelésére. A duzzanat fokozatosan progrediált, kezdetben a lábfejét érintette, majd a vádlit, a sípcsontot és az alsó combot is. Csecsemőkorában mindkét lábán fájdalommentes duzzanatot észleltek. A duzzanat 10 éves korában szembetűnő volt, és a vádlikat és a sípcsontot is érintette. Serdülőkorban és korai felnőttkorban a duzzanat a comb alsó részét is érintette. A duzzanat szimmetrikus és egyforma volt mindkét alsó végtagon. A duzzanaton kívül más tünete, például fogyás vagy egyéb konstitúciós tünetek nem voltak. A kórtörténete nem volt említésre méltó. Tagadta a dohányzást és az alkoholfogyasztást. Nem volt ismert gyógyszerallergiája. A múltban több szolgáltató is megvizsgálta, de végleges diagnózis nélkül.

A fizikális vizsgálat normális megjelenésű fiatal hölgyet mutatott. Lázmentes volt, a szívritmusa 70/perc volt. Vérnyomása 116/76 mmHg volt. A légzésszám 14/perc volt. Az általános vizsgálat kétoldali, a vádli közepéig terjedő, nem kiütéses lábödémát mutatott (1a. ábra). Egyébként a vizsgálat normális volt, aszciteszre, hasi szerv- vagy nyirokcsomó-megnagyobbodásra utaló jelek nélkül. A mellkasi vizsgálat során nem volt szívzörej vagy csökkent légbevezetés.

A pedálduzzanat lehetséges etiológiájának felmérése céljából részletes vizsgálatoknak vetették alá. A teljes vérkép, beleértve a differenciálvérsejtszámot, és az alapvető metabolikus profil, beleértve a vesefunkciót is, normális volt. A májfunkciós vizsgálatok, beleértve a szérumalbumin és a gyulladásos markerek, mint a süllyedési sebesség és a C-reaktív fehérje, rendben voltak. Az alsó végtagok Dopplerrel végzett ultrahangvizsgálata nem mutatott vénás elzáródásra utaló jeleket. A mellkas röntgenfelvétel, valamint a has és a medence ultrahangvizsgálata normális volt. A betegnél radionuklid vizsgálatot végeztek (nyirokszcintigráfia) az alsó végtagok nyirokelvezetésének értékelésére. A proximális nyirokcsomókban (lágyékcsomók) a radioaktív nyomjelzőanyag csökkent felvételét mutatták ki, ami az alsó végtagok károsodott nyirokelvezetésére utal (2. ábra). Genetikai tanácsadást és speciális vizsgálatot vitattak meg. Genetikai vizsgálatra a rendelkezésre állás és az anyagi források hiánya miatt nem volt lehetőség.

A családi anamnézis áttekintése után említette, hogy néhány családtagjának hasonló tünetei voltak. Egyiküknek sem volt más társuló tünete a tünetmentes kétoldali pedális ödémán kívül. Részletes családi törzskönyvet készítettek, egészen a 4. generációig (1b. ábra). Az érintett családtagok többségére vonatkozóan áttekintették a rendelkezésre álló orvosi feljegyzéseket. Ezeket az információkat az 1. táblázat foglalja össze.

A klinikai megjelenés, az erősen pozitív családi anamnézis és a nyirokszcintigráfiás vizsgálat alapján a familiáris veleszületett primer nyiroködéma (Milroy-kór) diagnózisát állították fel.

Ez egy nagyon ritka állapot, az irodalomban eddig kevesebb mint 200 esetről számoltak be. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan eset, amikor 4 generációs családtagok Milroy-kórban szenvednek.

Diszkusszió

Ebben az esetben a nyiroködéma több családtagban is előfordult, amint azt az 1. táblázat mutatja. Korai felnőttkorra szinte minden családtagnak a sípcsontig vagy a vádliig terjedő nyiroködémája volt. Van azonban néhány érdekes megfigyelés. A fenotípusos kifejeződésben van némi variabilitás. A 6 családtag közül kettőnél aszimmetrikusan jelentkezett az ödéma. A megfelelő progresszió során a duzzanat ezeknél az alanyoknál többé-kevésbé kétoldali és szimmetrikus volt. A nyiroködéma mértékében és súlyosságában is van variabilitás, amint azt az 1. táblázat is mutatja (a 6. alany a fenotípusos kifejeződés enyhébb formáját mutatta, míg a probandus és az 5. alany a fenotípusos kifejeződés közepestől súlyosig terjedő formáját). A radioaktív jelzőanyag minimális vagy egyáltalán nem történő felvétele a proximális nyirokcsomókban a próbaidős betegnél a Raffa és munkatársai által tett megfigyelésekhez hasonlóan az alsó végtagok nyirokcsatornáinak “funkcionális” meghibásodását jelzi. Egy veleszületett nyiroködémában (Milroy-kór) szenvedő egyének családjában Michelini és munkatársai hasonló megfigyelést tettek, ahol a genetikai vizsgálat a patofiziológiában érintett gének széles spektrumát mutatta ki (ellentétben a mi esetünkkel, ahol nem végeztek genetikai vizsgálatot). Az érintett mutációk közül néhány az fms-related tyrosine kinase 4 (FLT4) génben és a forkhead box C2 (FOXC2) génben volt. Egyre több bizonyíték támasztja alá a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor receptor-3 (VEGF-3) szerepét, mint fontos genetikai mutációt, a fent leírtakon kívül . Az elsődleges hiba feltételezhetően a kis nyirokerek megváltozott mikroarchitektúrája és funkciója, ami a nyirokfolyadék csökkent felszívódását, az intersticiális térben való felhalmozódását és így a duzzanatot okozza .

Amint korábban tárgyaltuk, kiemelkedő fontosságú a másodlagos nyiroködéma egyéb okainak kizárása, mielőtt felállítanánk a primer nyiroködéma diagnózisát. A fontos másodlagos okok közé tartoznak a fertőzések (filariázis), a proximális tömegből, például intraabdominális tumorból származó elzáródás vagy a sugárkezelés utáni nyirokcsomó-elzáródás, amelyet a daganatos betegségek kezelésére sugárkezelésen átesett betegeknél látunk. A születéskor jelentkező elsődleges nyiroködéma a Milroy-kór, ellentétben a Meigs-szindrómával és a lymphedema tardával, amelyek későbbi életkorban jelentkeznek. Connell és munkatársai nemrégiben javasolták a primer nyiroködéma átfogó osztályozását. A szerzők hangsúlyozták az alapos klinikai értékelés és az aprólékos fenotípusos minták azonosításának fontosságát, hogy a primer nyiroködémában szenvedő személyek molekuláris vizsgálatát irányítsák .

A Milroy-kór a primer nyiroködémás esetek kevesebb mint 10%-át teszi ki, az irodalomban kevesebb mint 200 esetről számoltak be . A korábban tárgyaltak szerint genetikai hajlam áll fenn. A Milroy-kórban szenvedő betegek vizsgálata nyirokszcintigráfiával a nyirokrendszer funkcionális elégtelenségének magas arányát mutatta ki, nem pedig a nyirokrendszer hiányát, ahogyan azt korábban gondolták. Mint korábban említettük, majdnem minden alany születéskor érintett, erős családi anamnézissel. Az egyéb társuló tünetek a nagy kaliberű lábvénák, papillomatosis, lábköröm-rendellenességek és férfiaknál hydrocele . A nyiroködéma fő következményei a duzzanat, a visszatérő fertőzések, mint például a cellulitis, és nagyon ritkán a rosszindulatú átalakulás lymphangiosarcomává .

Következtetés

Ez az eset a tünetmentes progresszív nyiroködéma előfordulását mutatta ki 4 generációban. Továbbá esetünk hangsúlyozza a részletes családi anamnézis fontosságát minden beteg kivizsgálásának részeként.

Author Contacts

Cikk/közlemény részletei