Abstrakt

Cíl: Cílem je popsat vzácný případ familiárního lymfedému (Milroyova choroba), který postihuje 4 generace jedinců. Klinická prezentace a intervence: Osmadvacetiletá žena se prezentovala s oboustranným edémem pedálů, který měla od narození. Podrobné vyšetření včetně krevního obrazu, metabolického panelu a zobrazovacích vyšetření vyloučilo sekundární příčiny lymfedému. Rodinná anamnéza odhalila mnoho postižených jedinců až ve 4 generacích. Byla ujištěna o možné benigní, avšak familiární povaze tohoto onemocnění. Bylo jí doporučeno nosit kompresní punčochy a vyvarovat se škrábanců nebo poranění kůže na dolních končetinách, aby se předešlo celulitidě. Závěr:

© 2013 S. Karger AG, Basel

Úvod

Lymfedém je forma chronického otoku tkání v důsledku zhoršené lymfatické drenáže, často se projevující jako otok chodidel. Existují vrozené formy lymfedému, které jsou vzácné . Uvádíme případ Milroyovy choroby, vzácné příčiny vrozeného lymfedému. Jedná se o familiární onemocnění se silnou genetickou predispozicí. This is the first reported case with 4 generations of family members being affected.

Case Report

Osmadvacetiletá žena se dostavila k vyšetření pro nebolestivé otoky postihující obě dolní končetiny od narození. Otok postupně progredoval, zpočátku postihoval chodidla, ale poté zasáhl i lýtka, bérce a dolní část stehen. Bylo zjištěno, že v dětství měla nebolestivé otoky obou nohou. Ve věku 10 let byl otok výrazný a zahrnoval lýtka a holeň. V období dospívání a rané dospělosti se otok týkal dolní části stehen. Otok byl symetrický a stejný na obou dolních končetinách. Kromě otoku neměla žádné jiné příznaky, jako například úbytek hmotnosti v anamnéze nebo jiné konstituční příznaky. Její anamnéza byla bez pozoruhodností. Popírala užívání tabáku nebo alkoholu. Nebyly jí známy žádné alergie na léky. V minulosti byla vyšetřena několika poskytovateli bez stanovení definitivní diagnózy.

Fyzikální vyšetření odhalilo normálně vypadající mladou ženu. Byla afebrilní se srdeční frekvencí 70/min. Krevní tlak byl 116/76 mm Hg. Dechová frekvence byla 14/min. Celkové vyšetření odhalilo oboustranný nevýrazný otok chodidel až do poloviny lýtek (obr. 1a). Jinak bylo vyšetření normální, bez známek ascitu, zvětšení břišních orgánů nebo lymfatických uzlin. Při vyšetření hrudníku neměla žádné srdeční šelesty ani snížený vstup vzduchu.

Podstoupila podrobná vyšetření k posouzení možné etiologie otoku chodidel. Kompletní krevní obraz včetně diferenciálního počtu a základní metabolický profil včetně funkce ledvin byl normální. Jaterní funkční testy včetně sérového albuminu a zánětlivých markerů, jako je rychlost sedimentace a C-reaktivní protein, byly bez pozoruhodností. Ultrazvukové vyšetření dolních končetin včetně dopplerovského vyšetření neprokázalo žilní obstrukci. Rentgenový snímek hrudníku a ultrazvuk břicha a pánve byly normální. Pacientka podstoupila radionuklidové vyšetření (lymfoscintigrafii) ke zhodnocení lymfatické drenáže dolních končetin. Bylo prokázáno snížené vychytávání radioaktivního traceru v proximálních lymfatických uzlinách (tříselné uzliny), což naznačuje zhoršenou lymfatickou drenáž v dolních končetinách (obr. 2). Bylo projednáno genetické poradenství a specializované testování. Genetické testování nebylo možné z důvodu nedostupnosti a nedostatku finančních prostředků.

Po přezkoumání rodinné anamnézy se zmínila, že několik členů její rodiny mělo podobné příznaky. Žádný z nich neměl žádný jiný přidružený příznak kromě asymptomatického bilaterálního edému pedálů. Byl zmapován podrobný rodinný rodokmen až do 4. generace (obr. 1b). U většiny postižených členů rodiny byly prohlédnuty dostupné lékařské záznamy. Tyto informace jsou shrnuty v tabulce 1.

Na základě klinického obrazu, výrazně pozitivní rodinné anamnézy a lymfoscintigrafického vyšetření byla stanovena diagnóza familiárního vrozeného primárního lymfedému (Milroyova choroba).

Jedná se o velmi vzácné onemocnění, v literatuře bylo dosud popsáno méně než 200 případů. Podle našich nejlepších znalostí se jedná o první zprávu o 4 generacích rodinných příslušníků s Milroyovou chorobou.

Diskuse

Jednalo se o případ výskytu lymfedému u více rodinných příslušníků, jak je uvedeno v tabulce 1. V časné dospělosti měli téměř všichni členové rodiny lymfedém až po bérce nebo lýtka. Existuje však několik zajímavých pozorování. Existuje určitá variabilita ve fenotypovém projevu. Dva ze 6 členů rodiny měli asymetrický nástup edému. V řádném průběhu progrese byl otok u těchto subjektů víceméně bilaterální a symetrický. Také existuje variabilita ve stupni a závažnosti lymfedému, jak je uvedeno v tabulce 1 (subjekt 6 měl mírnější formu fenotypového projevu, zatímco proband a subjekt 5 měli středně těžkou až těžkou formu fenotypového projevu). Minimální až žádné vychytávání radioaktivního traceru v proximálních lymfatických uzlinách u probanda ukazuje na „funkční“ poruchu lymfatických kanálů v dolních končetinách podobně jako pozorování Raffa et al. Z rodiny jedinců s vrozeným lymfedémem (Milroyova choroba) učinili podobné pozorování Michelini et al. , kde genetické vyšetření odhalilo široké spektrum zapojených genů v patofyziologii (na rozdíl od našeho případu, kde genetické vyšetření nebylo provedeno). Několik málo zapojených mutací bylo v genu FLT4 (fms-related tyrosine kinase 4) a genu FOXC2 (forkhead box C2) . Stále více důkazů podporuje roli receptoru pro vaskulární endoteliální růstový faktor 3 (VEGF-3) jako důležité genetické mutace, kromě výše popsaných . Předpokládá se, že primární poruchou je změněná mikroarchitektura a funkce malých lymfatik způsobující zhoršené vstřebávání lymfatické tekutiny, její hromadění v intersticiálním prostoru, a tím i otok .

Jak již bylo uvedeno, je nesmírně důležité vyloučit jiné příčiny sekundárního lymfedému před stanovením diagnózy primárního lymfedému. Mezi důležité sekundární příčiny patří infekce (filarióza), obstrukce z proximálního útvaru, jako je intraabdominální nádor, nebo postradiační lymfatická obstrukce pozorovaná u pacientů podstupujících radioterapii při léčbě nádorových onemocnění. Primární lymfedém vyskytující se při narození je Milroyova nemoc, na rozdíl od Meigsova syndromu a lymfedému tarda, které se objevují v pozdějším věku. Connell a kol. nedávno navrhli komplexní klasifikaci primárního lymfedému. Autoři zdůraznili důležitost důkladného klinického hodnocení a stanovení pečlivých fenotypových vzorů, podle kterých se řídí molekulární testování u osob s primárním lymfedémem .

Milroyova choroba představuje méně než 10 % případů primárního lymfedému, přičemž v literatuře je popsáno méně než 200 případů . Existuje genetická predispozice, jak bylo uvedeno výše. Vyšetření pacientů s Milroyovou chorobou pomocí lymfoscintigrafie prokázalo vysokou míru funkčního selhání lymfatického systému spíše než absenci lymfatického systému, jak se dříve myslelo. Jak již bylo zmíněno, téměř všechny osoby jsou postiženy při narození a mají silnou rodinnou anamnézu. Dalšími přidruženými příznaky jsou žíly na nohou velkého kalibru, papilomatóza, abnormality nehtů na nohou a hydrokéla u mužů . Hlavními důsledky lymfatického selhání jsou otoky, opakované infekce, jako je celulitida, a velmi vzácně maligní transformace v lymfangiosarkom .

Závěr

Tento případ ukázal výskyt asymptomatického progresivního lymfedému u 4 generací jedinců. Dále náš případ podtrhuje význam podrobné rodinné anamnézy jako součásti vyšetření každého pacienta.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace