Försedd med tillstånd från Dr. Philip Bushby
Southwest Veterinary Symposium 2018

Philip A. Bushby, DVM
Mississippi State University, Mississippi State, MS, USA

Introduktion

Under de senaste åren har standardpraxis för sterilisering av hund- och kattdjur ifrågasatts. Forskningsstudier dokumenterar både fördelar och risker i samband med ovariohysterektomi och kastrering vilket skapar en viss förvirring inom yrket. Vissa inom yrket förespråkar att man ska vänta med att utföra dessa operationer eller helt avstå från dem, medan andra förespråkar kastrering i tidig ålder eller för barn. I ena änden av spektrumet finns oro över förekomsten av vissa ortopediska sjukdomar och cancer och i andra änden oro över överbefolkning av husdjur och avlivning av hemlösa husdjur i djurhem. Vem har rätt? Bör hundar och katter steriliseras och finns det en optimal ålder för sådana operationer?

Den fula sanningen

Omräkningar visar att mellan 6 och 8 miljoner djur tas emot på djurhem i USA varje år. Ungefär 50 procent av dessa djur avlivas. De flesta av de avlivade djuren är friska, de flesta av dem är vänliga, de flesta av dem skulle vara helt okej som husdjur om det fanns tillräckligt många hem. Men det finns inte tillräckligt många hem och det slutar inte där. Ytterligare miljoner dödas på motorvägar, dör av sjukdomar eller svälter ihjäl. Alla dessa djur är avkommor av djur som ägs av djur som inte kastrerats någonstans i släkten. Många människor ser detta som en känslomässig fråga, och det är en känslomässig fråga. Men det är mycket mer än så. Det är en folkhälsofråga och en risk för hälsan hos människors husdjur. Det är också en ekonomisk fråga. Miljarder dollar spenderas varje år på att fånga, ta hand om och slutligen avliva oönskade hundar och katter.

Om man upptäckte en ny sjukdom som orsakade att tre till fyra miljoner ägda husdjur dog varje år, skulle veterinärkåren göra allt för att hitta orsaken, för att upptäcka hur man kan behandla, hur man kan bota. Vi känner till orsaken till överbefolkningen av sällskapsdjur och vi känner till botemedlet. Men dessa djur finns inte i människors hem. För det mesta är de gömda. Dödsfallen inträffar i djurhemmens bakre rum eller på småvägar. Utan att allmänheten ser dem. Utan att man ser dem, utan att man tänker på dem.

Frågan vi måste besvara är om vi ska sterilisera dem, och i så fall när? Vid vilken ålder ska man göra operationerna? Vi har sett hur den rekommenderade åldern för kastrering har förändrats under årens lopp. Ingen av rekommendationerna har baserats på en omfattande analys av gedigen forskning. Faktum är att det fram till nyligen har funnits mycket lite forskning om effekterna av kastrering. Rekommendationerna är baserade på åsikter, på personliga fördomar eller på resultaten av ett fåtal forskningsstudier.

Forskning (stödjer försenad kastrering eller inte kastrering)

Renoverade forskningspublikationer har fått en del inom yrket att ifrågasätta inte bara pediatrisk kastrering, utan kastrering i allmänhet. Fyra studier från UC Davis veterinärskola har lett till att många människor, veterinärer och djurägare, har uttryckt oro över åldern för spay/neutering eller över att överhuvudtaget utföra spay/neutering. Dessa studier är:

• UC Davis: Golden retriever study 1 (februari 2013)
• UC Davis: Comparison of Labrador retrievers with Golden retrievers 2 (2014)
• UC Davis: Neutering of German shepherd dogs 3 (2015)
• UC Davis: Gonadectomy effects on the risk of immune disorders 4 (2016)

Dessa artiklar rapporterar om retrospektiva studier där man tittat på förekomsten av ledproblem (CCL-ruptur, höftledsdysplasi), olika cancerformer (lymfom, hemangiosarkom, osteosarkom, mastcellstumörer) och immunsjukdomar. De rapporterade olika grader av ökning av förekomsten av vissa ortopediska tillstånd, neoplastiska tillstånd och immunsjukdomar hos steriliserade hundar.

En närmare granskning av dessa artiklar bör dock kasta tvivel över antagandet att vi bör undvika eller fördröja kastrering.

• Misslyckande med kontroll av variabler: I den bästa forskningen kontrolleras alla variabler utom den som man mäter. Retrospektiva studier kan inte göra det. Vi vet inte hur kost, livsstil, miljö, förebyggande vård, genetik eller andra faktorer påverkar resultaten i dessa studier från UC Davis.
• Biased research population: Vid remissinstitutioner är fall som hanteras av primärvårdsveterinärkliniker inte representerade. Den privatpraktiserande veterinären kan till exempel ta hand om hunden med bröstneoplasi, pyometra eller testikelcancer, men remittera fallet med osteosarkom, hemangiosarkom eller lymfom. Detta skulle helt snedvrida forskningspopulationen. Det blir ännu mer förvirrande. Vad händer om djur steriliseras på grund av att de har en ortopedisk sjukdom, i motsats till om de har en ortopedisk sjukdom på grund av att de steriliserats? Och låt oss komplicera saker och ting lite till. Det finns två huvudsakliga skäl till varför människor inte steriliserar sina hundar och katter; de vill föda upp dem eller de har inte råd med operationen. Om någon inte har råd med kostnaden för en sterilisering eller kastrering, hur stor är då chansen att de tar sitt husdjur till ett remissjukhus för specialiserad vård? Återigen, snedvridning av forskningspopulationen.
• Association bevisar inte orsak och verkan: Under de senaste tio åren har både förekomsten av diabetes och antalet personer som utövar yoga ökat. Det betyder inte att yoga orsakar diabetes eller att diabetes får människor att vilja utöva yoga.
• Liten urvalsstorlek: UC Davis-studierna rapporterar faktiskt om ett mycket litet antal fall. Den slumpmässiga variationen i vetenskapliga studier är ett resultat av den slumpmässiga fördelningen av mätningar. Ju mindre urvalsstorlek, desto större är risken för felaktigheter som helt enkelt grundar sig på slumpmässig variation.
• Slutligt: Om alla resultat i UC Davis-studierna så småningom skulle visa sig vara sanna, kan man fortfarande inte extrapolera från en ras till en annan och absolut inte från en art till en annan. Författarna från UC Davis påpekar detta, men många i allmänheten eller inom yrket verkar ignorera detta faktum.

Värdet av dessa studier från UC Davis är att de pekar på behovet av mer forskning, företrädesvis prospektiva studier där fallkriterier och datainsamlingsstandarder definieras i förväg och tillämpas konsekvent. Men de rättfärdigar inte, i dagsläget, omfattande förändringar i beslutsfattandet om kastrering.

Det finns nyckelfaktorer som bör beaktas när man diskuterar om man ska sterilisera eller inte, eller vid vilken ålder man ska sterilisera. Vi måste vara försiktiga med att basera så viktiga beslut på studier med ett litet antal djur. För det andra bör vi, när vi fattar beslut om medicinsk eller kirurgisk vård av husdjur, titta på alla faktorer som påverkar hälsa och livslängd, inte bara på några få.

Forskning (som stöder sterilisering)

En studie vid University of Georgia analyserade journaler från över 80 000 patienter och visade att sterilisering är starkt förknippad med en ökad förväntad livslängd hos hundar5. I denna studie var den förväntade livslängden hos steriliserade hundar, både hanar och tikar, ökad i jämförelse med den förväntade livslängden hos intakta hundar.

• Medelålder för dödsfall hos intakta hundar: 7,9 år
• Medelålder för dödsfall hos steriliserade hundar: 9,4 år
• Sterilisering var förknippad med en ökad förväntad livslängd hos hanar med 13 år.8%
• Sterilisering var förknippad med ökad förväntad livslängd hos tikar med 26,3%

Men medan sterilisering var förknippad med en minskad risk för dödsfall av vissa orsaker, t.ex. infektionssjukdomar, var den förknippad med en ökad risk för dödsfall av andra orsaker, t.ex. cancer. I denna studie var steriliserade hundar ”dramatiskt” mindre benägna att dö av:

• Infektiös sjukdom
• Trauma
• Kärlsjukdom
• Degenerativ sjukdom

och steriliserade hundar var mer benägna att dö av:

• Neoplasi
• Immunmedierad sjukdom

I kategorin neoplasi var förekomsten av övergångscellkarcinom, osteosarkom, lymfom och mastcellstumörer ökad hos steriliserade hundar.

Inom kategorin neoplasi var förekomsten av bröstcancer signifikant minskad hos steriliserade hundar.

När man tolkar vad som verkar vara motstridig information i litteraturen ska man komma ihåg att erkänna att något kan öka förekomsten av ett tillstånd är av ringa värde om man inte vet hur stor förekomsten är. Om man fördubblar eller tredubblar incidensen av ett tillstånd som är extremt sällsynt kan det hända att tillståndet förblir extremt sällsynt. Man behöver bara titta på den totala förekomsten av olika cancerformer för att inse att en betydande ökning av förekomsten av en tumör som är relativt sällsynt fortfarande lämnar den tumören relativt sällsynt, medan en betydande minskning av förekomsten av en tumör som är vanlig kan göra den tumören ovanlig.

Banfield driver mer än 1 000 djursjukhus som har ett gemensamt datoriserat medicinskt journalsystem. Varje år publicerar Banfield en ”State of Pet Health Report”. År 2013 baserades den rapporten på en analys av data från 2,2 miljoner hundar och 460 000 katter.6 När man tittade på livslängd jämfört med status för kastrering upptäckte man att:

• Spayerade hundar levde 23 % längre än intakta hundar
• Neuterade hundar levde 18 % längre än intakta hundar
• Sayerade katter levde 39 % längre än intakta katter
• Neuterade katter levde 62 % längre än intakta katter

Vad kan vi dra för slutsats så här långt?

• Steriliserade hundar och katter lever längre
• Steriliserade hundar – högre förekomst av vissa cancerformer
• Steriliserade hundar – lägre förekomst av brösttumörer
• Steriliserade hundar kan ha högre förekomst av vissa immunsjukdomar
• Intakta. hundar är mer benägna att dö av infektioner och trauma
• I vissa raser verkar steriliserade hundar ha större förekomst av vissa ortopediska tillstånd

Den kanske mest omfattande referensen som rör ålder vid kastrering är en artikel från 2007 av Margaret Root-Kustritz.7 I denna artikel sammanfattar författaren litteraturen fram till det datumet som beskriver förhållandet mellan steriliseringsstatus och sjukdomsincidens mellan steriliserade och intakta husdjur.

Om vi kunde se in i framtiden för varje djur skulle vi kunna avgöra vilka djur som skulle utveckla osteosarkom om de var steriliserade och vilka som skulle utveckla bröstneoplasi eller pyometra om de inte var steriliserade. Vi skulle då kunna fatta det bästa beslutet för varje djur. Eftersom vi saknar denna förmåga bör vi göra våra rekommendationer på grundval av populationsdynamiken. I Förenta staterna steriliseras ungefär 80 % av de kvinnliga hundarna. Förekomsten av bröstneoplasi är 4 %, men det är nästan uteslutande hos intakta hundar och praktiskt taget 0 % hos steriliserade hundar. Det gör att incidensen hos intakta hundar är nästan 20 %, 100 gånger högre än incidensen av osteosarkom på 0,2 %. I vissa artiklar sägs det att sterilisering fördubblar risken för osteosarkom. Men återigen är 80 % av hundarna i USA steriliserade. Så denna ”fördubblingseffekt” finns i huvudsak redan representerad i statistiken på 0,2 %.

Om man summerar den rapporterade incidensen av alla tillstånd som anses vara allvarliga eller måttligt allvarliga och där incidensen är ökad hos steriliserade hundar, blir summan 3,0 %. Risken för att en steriliserad hund ska få något av dessa tillstånd är 3,0 % jämfört med risken för att en intakt tik ska få bröstneoplasi på 20 % eller pyometra på 24 %.

Det går helt enkelt inte att fatta beslut om sterilisering/kastrering på grundval av steriliseringens potentiella inverkan på bara en liten handfull tillstånd eller sjukdomar. Du måste ta hänsyn till steriliseringens potentiella inverkan på djurets allmänna hälsa och livslängd.

År 2017 uppdaterade Dr. Kustritz denna artikel för att inkludera den relevanta forskningen sedan 2007.8

Den viktigaste punkten i hennes senaste artikel är denna. Frågan om effekten av gonadektomi på hälsan är en fråga om orsakssamband: orsakar eller förhindrar gonadektomi vid vissa åldrar specifika hälsoproblem? Det räcker inte att definiera ett samband, om det vore det tänk på hur många människor som utövar yoga som skulle drabbas av diabetes. I dagsläget finns det ingen av de artiklar som dokumenterar förekomst som dokumenterar orsakssamband. Forskningen finns inte där. För att kunna fastställa orsakssamband på ett adekvat sätt behöver man:

• Randomiserade kliniska prövningar
• Ofördomsfritt urval av försökspersoner
• Attraktig samma storlek
• Riktiga och exakta mätningar av de faktorer som är av intresse
• Attraktig kontroll av förväxlingsfaktorer
• Försiktig & kritisk bedömning av resultaten

När du läser vetenskaplig litteratur, se efter dessa. Inse att när någon av dessa äventyras, så är också resultaten det. Vi behöver mer forskning; mer kvalitetsforskning!

Spay Neuter (Cats, Pediatric Cats and Dogs)

Det verkar som om de flesta studierna har fokuserat på hundar, men hur är det med katter, och hur är det med pediatric spay/neuter? Studier från Texas AM och Cornell har tittat specifikt på de medicinska och beteendemässiga effekterna i samband med kastrering i tidig ålder och kommit fram till att det inte fanns några allvarliga medicinska eller beteendemässiga effekter på lång sikt i samband med sterilisering i tidig ålder hos hundar och katter9-11 .

Epidemiologiska studier från 1981 och 2005 dokumenterar en betydligt lägre förekomst av bröstneoplasi hos katter när de steriliseras före sin första brunstcykel.12,13 Med tanke på att medianöverlevnaden för katter med bröstneoplasi i allmänhet är mindre än ett år och att upp till 96 % av brösttumörerna hos katter är maligna, är minskningen av förekomsten av bröstneoplasi mycket betydande. I en studie från 1997 dokumenterades färre anestesi och kirurgiska komplikationer hos katter som steriliserats under 12 veckors ålder jämfört med katter som steriliserats vid eller efter 6 månaders ålder.14 Teorin om att kastrering av hankatter före könsmognad gör att penisen blir mindre och att de är benägna att drabbas av urinvägsobstruktion har visat sig vara falsk. I en studie från 1996 visade dr Margaret Root Kustritz och Shirley och Gary Johnston att det inte fanns någon skillnad i urinrörsdiametern mellan katter som kastrerades vid 7 veckor, kastrerades vid 7 månader eller lämnades intakta.15 Ingen av studierna på kort eller lång sikt har visat på en ökad förekomst av urinvägsobstruktion hos kastrerade hankatter.

En prospektiv studie av 800 kattungar där man jämförde dem som steriliserats mellan 8 och 12 veckors ålder med dem som steriliserats mellan 6 och 9 månader fann inga bevis för att åldern vid steriliseringstillfället hade någon effekt på antalet eller förekomsten av potentiellt oönskade beteenden.16

Feline Fix by Five

I 2016 sammankallades den veterinära arbetsgruppen för sterilisering av kattdjur (Veterinary Task Force on Feline Sterilization) för att titta specifikt på frågor som rör kastrering av katter. Vad de fann var att om katter steriliseras innan deras första brunstcykel:

• Det minskar avsevärt risken för bröstcancer
• Eliminerar reproduktiva nödsituationer som pyometra och dystoki
• Förhindrar oavsiktliga dräktigheter som kan inträffa redan vid 4 månaders ålder
• Potentiellt minskar beteendeproblem som är kopplade till att katter avhyses.

År 2017 godkände AMVA formellt det konceptdokument som tagits fram av Veterinary Task Force on Feline Sterilization och som rekommenderar att katter steriliseras före 5 månaders ålder. Stöd har också kommit från American Animal Hospital Association, The Feline Practitioners Association, Association of Shelter Veterinarians, The Winn Feline Foundation, The Catalyst Council, The International Cat Association, The Cat Fanciers Association och PetSmart Charities. Kampanjen Feline Fix by Five har utvecklats i ett försök att utbilda allmänheten och veterinärkåren om fördelarna med att sterilisera katter före fem månaders ålder.

The Shelter World

Vårt program vid Mississippi State University har tagit med studenter till djurhem sedan början av 1990-talet. Vi fick en mobil veterinärklinik 2007 och en andra mobilklinik 2013. Sedan 2007 har vi utfört över 70 000 steriliseringsoperationer. Nästan femtio procent av dessa operationer är pediatriska. Vi betjänar för närvarande 25 djurhem/humana grupper i norra Mississippi. År 2007 hade de djurhem som vi betjänade en avlivningsfrekvens för både hundar och katter på över 60 procent. År 2016 hade avlivningsfrekvensen sjunkit till 20 % för hundar och 34 % för katter.

Humane Alliance (som nu heter ASPCA Spay Neuter Alliance) är kanske den största spay/neuter-kliniken med hög volym i världen. Humane Alliance grundades 1994 i Asheville, NC, ett område med en snabbt växande mänsklig befolkning under de senaste 20 åren och statistiskt sett skulle det innebära en snabbt växande djurpopulation också. Under de drygt 20 år som gått sedan Humane Alliance började utföra steriliseringar har det skett en 75-procentig minskning av antalet intagna djur och en 79-procentig minskning av antalet avlivningar i lokala djurhem.

En djurvårdscentral i östra Tennessee har utfört över 55 000 steriliseringsoperationer sedan 2007. Under den tiden har de registrerat en stadig ökning av antalet levande utsläpp från deras djurhem, en minskning av antalet intagna hundar och katter och en minskning av antalet avlivningar.

Fälla-kastrering-återlämning är en växande metod för att kontrollera populationer av förvildade katter, och studier visar att områden som har infört fälla-kastrering-återlämning har minskat intagningen på djurhemmen och avlivning av katter avsevärt.17,18

Hur bestämmer man sig?

Beslut om och när man ska sterilisera måste först och främst baseras på djurets livssituation: Är det i ett hem eller hemlöst? Och för det andra på en bedömning av alla kända samband mellan reproduktionsstatus och hälsa och livslängd, inte bara några få. När vi fattar beslut som rör ökning eller minskning av förekomsten av ett tillstånd måste vi ta hänsyn till hur den totala förekomsten är och hur förändringen påverkar.

Detta är vad vi tycks veta.

• I djurhemmets miljö ökar kastrering/sterilisering adoptionsfrekvensen, minskar antalet djur som tar emot djur på djurhemmet och minskar antalet avlivningar.
• Det finns flera tillstånd som har låg förekomst där förekomsten kan ökas med sterilisering. Dessa tillstånd inkluderar:
  • Prostataneoplasi
  • Transitionell cellkarcinom
  • Osteosarkom
  • Diabetes mellitus
  • Hypotyreos
• Sterilisering minskar eller eliminerar risken för flera tillstånd som har hög förekomst:
  • Mammary neoplasi
  • Pyometra
  • Benign prostatahypertrofi
  • Testikelneoplasi
• Sterilisering kan vara förknippad med ökad förekomst av:
  • Kranial korsruptur
  • Hälpsdysplasi
  • Bågdysplasi
  • hos vissa hundraser
• Sterilisering ökar avsevärt den förväntade livslängden hos hundar och katter.

Rekommendationer

För djur i skyddshem är kastrering före adoption.

För katter finns det få dokumenterade negativa effekter av kastrering hos katter och många dokumenterade positiva effekter. Honkatter kan komma i brunst vid 4 ½ till 5 månader. Sterilisera eller kastrera före 5 månaders ålder.

För ägda hundar måste ägaren fatta ett välgrundat beslut baserat på art, ras, avsedd användning och aktuell medicinsk kunskap som finns tillgänglig. För de flesta raser uppväger den skyddande effekten av kastrering före den första brunstcykeln på bröstneoplasi vida de potentiella riskerna i samband med andra cancerformer och ortopediska tillstånd.

Besatta tikar kastreras före 5 månaders ålder.

För ägda hanhundar av stora raser som husdjur – ortopediska bekymmer kan väga tyngre än alla andra – kastreras efter att tillväxten har upphört 15-18 månader.

För ägda hanhundar av stora raser som går fritt – problem med populationen kan väga tyngre än alla andra – kastrera före 5 månaders ålder.

För ägda hanhundar av små raser – inga bevis för ortopediska problem i dagsläget – kastrera innan könsmognaden är uppnådd – 5 månader.

Slutsatser

Det finns mycket som vi fortfarande inte vet om effekterna av kastrering. Vi måste därför alltid vara öppna för ny information i takt med att forskningen fortsätter och vid behov ändra uppfattning. När vi gör detta måste vi dock alltid vara villiga att se kritiskt på ny information för att avgöra om slutsatserna är giltiga utifrån forskningsdata.

Sammanfattning av de viktigaste punkterna

• Man kan inte fatta beslut om kastrering baserat på effekten av kastrering på en liten handfull sjukdomar. Måste ta hänsyn till effekten på djurets allmänna hälsa och livslängd.
• För att fastställa orsak och verkan
  • Randomiserade kliniska prövningar
  • Ofördomsfritt urval av försökspersoner
  • Atträglig storlek på samma försökspersoner
  • Aktig och exakt mätning av faktorerna för
  • Att adekvat kontroll av förväxlingsfaktorer
  • Försiktig & kritisk bedömning av resultaten
• När man fattar beslut om ökad eller minskad förekomst av ett tillstånd, måste man ta hänsyn till vad den totala förekomsten är och vad förändringen är

Sammanfattning av rekommendationerna

Tabell 1. Rekommenderade åldrar för kastrering

Sorter	Spayera eller kastrera
Hund eller katt i djurhem	Förut. före adoption (så ung som 6 veckor)
Katt (hane eller hona)	Förut 5 månader gammal
Hund (liten ras, hane eller hona)	Förut till 5 månaders ålder
Hund (tik av stor ras)	Förut till 5 månaders ålder
Hund (hane av stor ras – fritt lösgående)	Förut till 5 månaders ålder
Hund (hane av stor ras – husdjur)	Efter att tillväxtplattorna har slutits: 15-18 månader

1. Torres de la Riva G, Hart BL, Farver TB, et al. Kastrering av hundar: effekter på ledbesvär och cancer hos golden retrievers. PLoS One. 2013;8(2).

2. Hart BL, Hart LA, Thigpen AP, Willits NH. Långsiktiga hälsoeffekter av kastrering av hundar: jämförelse mellan labrador retrievers och golden retrievers. PLoS One. 2014;9(7).

3. Hart BL, Hart LA, Thigpen AP, Willits NH. Kastrering av tyska schäferhundar: associerade ledbesvär, cancer och urininkontinens. Vet Med Sci. 2016:1-9. doi:10.1002/vms3.34.

4. Sundburg CR, Belanger JM, Bannasch DL, et al. Gonadectomy effects on the risk of immune disorders in the dog: a retrospective study. BMC Vet Res. 2016;12(1):278. doi:10.1186/s12917-016-0911-5.

5. Hoffman JM, Creevy KE, Promislow DE. Reproduktionsförmåga är förknippad med livslängd och dödsorsak hos sällskapshundar. PLoS One. 2013;8(4).

6. Banfield. Banfield State of Pet Health Report. www.banfield.com/Banfield/media/PDF/Downloads/soph/Banfield-State-of-Pet-Health-Report_2013.pdf. Publicerad 2013. (VIN redaktör: den ursprungliga länken ändrades den 8/7/18)

7. Root Kustritz MV. Fastställande av den optimala åldern för gonadektomi av hundar och katter. J Am Vet Med Assoc. 2007;231(11):1665-1675. doi:10.2460/javma.231.11.1665.

8. Root Kustritz M, Slater MR, Weedon GR, Bushby PA. Fastställande av optimal ålder för gonadektomi hos hund: en kritisk genomgång av litteraturen för att vägleda beslutsfattandet. Clin Theriogenol. 2017;9(2):167–211.

9. Howe LM, Slater MR, Boothe HW, et al. Långsiktigt resultat av gonadektomi utförd vid tidig ålder eller traditionell ålder hos katter. J Am Vet Med Assoc. 2000;217(11):1661-1665. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11110455.

10. Howe LM, Boothe Harry W, Hobson H Phil, Holcom Jennifer L, Spann Angela C, SMR. Långsiktigt resultat av gonadektomi utförd vid tidig ålder eller traditionell ålder hos hundar. J Am Vet Med Assoc. 2001;218(2):217-221.

11. Spain CV, Scarlett JM, Houpt KA. Långsiktiga risker och fördelar med gonadektomi i tidig ålder hos hundar. J Am Vet Med Assoc. 2004;224(3):380-387.

12. Hayes HM, Milne Kl, Mandell CP. Epidemilogiska egenskaper hos kattdjurens bröstcancer. Vet Rec. 1981;108:476.

13. Overley B, Shofer FS, Goldschmidt MH, et al. Association between overiohysterectomy and feline mamary carcinoma. J Vet Intern Med. 2005;19:560.

14. Howe LM. Kortsiktiga resultat och komplikationer av prepubertal gonadektomi hos katter och hundar. J Am Vet Med Assoc. 1997;211(1):57-62.

15. Root MV, Johnston SD, Johnston GR, et al. Effekten av prepuberal och postpuberal gonadektomi på penilextrusion och uretral diameter hos tamkatten. Vet Radiol Ultrasound. 1996;37(5):363–366.

16. Porters N, deRooster H, Verschueren K, et al. Beteendeutveckling hos adopterade kattungar från skyddshem efter gonadektomi utförd vid tidig ålder eller vid traditionell ålder. J Vet Behav. 2014;9(5):196–206.

17. Johnson KL, Cicirelli J. Studie av effekten på intag och avlivning av katter från ett projekt för kastrering och återlämning av 10 080 katter från mars 2010 till juni 2014. PeerJ. 2014;2:e646. doi:10.7717/peerj.646.

18. Levy JK, Isaza NM, Scott KC. Effekten av målinriktad fångst, kastrering, återlämning och adoption av samhällskatter med hög effekt på intagningen av katter till ett djurhem. Vet J. 2014;201(3):269-274. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2014.05.001.