Použití u dětí a dospívajících do 18 let: V klinických studiích bylo u dětí a dospívajících léčených antidepresivy ve srovnání s dětmi a dospívajícími léčenými placebem častěji pozorováno chování související se sebevraždou (pokus o sebevraždu a myšlenky na sebevraždu) a nepřátelství (převážně agrese, opoziční chování a hněv). Fluoxetin 60 mg tvrdé tobolky by měl být používán pouze u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let k léčbě středně těžkých až těžkých velkých depresivních epizod a neměl by být používán v jiných indikacích. Pokud je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě; pacient by měl být pečlivě sledován kvůli výskytu sebevražedných příznaků. Kromě toho jsou k dispozici pouze omezené důkazy týkající se dlouhodobého vlivu na bezpečnost u dětí a dospívajících, včetně vlivu na růst, sexuální zrání a kognitivní, emocionální a behaviorální vývoj (viz bod 5.3).

V 19týdenní klinické studii byl u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorován snížený přírůstek výšky a hmotnosti (viz bod 4.8). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení normální výšky v dospělosti. Možnost opoždění puberty nelze vyloučit (viz body 5.3 a 4.8). Během léčby fluoxetinem a po ní je proto třeba sledovat růst a pubertální vývoj (výška, hmotnost a stadium TANNER). Pokud je některý z nich zpomalený, je třeba zvážit odeslání k pediatrovi.

V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje pravidelné sledování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin by měl být vysazen u každého pacienta, který se dostane do manické fáze.

Je důležité, aby předepisující lékař pečlivě probral rizika a přínosy léčby s dítětem/mladistvým a/nebo jeho rodiči.

Vyrážka a alergické reakce: Byly hlášeny vyrážka, anafylaktoidní příhody a progresivní systémové příhody, někdy závažné (postihující kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při výskytu vyrážky nebo jiných alergických jevů, u kterých nelze určit alternativní etiologii, je třeba fluoxetin vysadit.

Tobolky obsahují jako pomocné látky barviva tartrazin (E102) a Sunset Yellow FCF (E110). Tato barviva mohou způsobit alergické reakce.

Záchvaty: Záchvaty jsou potenciálním rizikem u antidepresiv. Proto, stejně jako u jiných antidepresiv, by měl být fluoxetin zaváděn opatrně u pacientů, kteří mají v anamnéze záchvaty. Léčba by měla být přerušena u každého pacienta, u kterého se objeví záchvaty nebo u kterého dojde ke zvýšení frekvence záchvatů. Fluoxetinu je třeba se vyhnout u pacientů s nestabilními záchvatovými poruchami/epilepsí a pacienti s kontrolovanou epilepsií by měli být pečlivě sledováni (viz bod 4.5).

Elektrokonvulzivní terapie (ECT): U pacientů užívajících fluoxetin při léčbě EKT byly vzácně hlášeny prolongované záchvaty, proto se doporučuje opatrnost.

Mánie: Antidepresiva by měla být používána s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. Stejně jako u všech antidepresiv je třeba fluoxetin vysadit u každého pacienta, který se dostane do manické fáze.

Jaterní/renální funkce: Fluoxetin je ve velké míře metabolizován játry a vylučován ledvinami. U pacientů s významnou poruchou jaterních funkcí se doporučuje nižší dávka, např. střídavé dávkování. Při podávání fluoxetinu v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců nebyl u pacientů s těžkým selháním ledvin (GFR < 10 ml/min) vyžadujících dialýzu zjištěn žádný rozdíl v plazmatických hladinách fluoxetinu nebo norfluoxetinu ve srovnání s kontrolami s normální funkcí ledvin.

Tamoxifen: Fluoxetin, silný inhibitor CYP2D6, může vést ke snížení koncentrací endoxifenu, jednoho z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Proto je třeba se během léčby tamoxifenem pokud možno vyhnout EKG 312 fluoxetinu (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární účinky: V období po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a komorové arytmie včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

Fluoxetin by měl být užíván s opatrností u pacientů se stavy, jako je vrozený syndrom dlouhého QT, rodinná anamnéza prodloužení QT intervalu nebo jiné klinické stavy, které predisponují k arytmiím (např, hypokalémie, hypomagnezémie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo nekompenzované srdeční selhání) nebo zvýšená expozice fluoxetinu (např, porucha funkce jater).

Pokud jsou léčeni pacienti se stabilním srdečním onemocněním, měla by být před zahájením léčby zvážena kontrola EKG.

Pokud se během léčby fluoxetinem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být vysazena a mělo by být provedeno EKG.

Úbytek hmotnosti: U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku hmotnosti, který je však obvykle úměrný výchozí tělesné hmotnosti.

Diabetes: U pacientů s diabetem může léčba SSRI změnit kontrolu glykémie. Během léčby fluoxetinem se vyskytla hypoglykémie a po jejím přerušení hyperglykémie. Může být nutné upravit dávkování inzulínu a/nebo perorálních hypoglykemik.

Suicidní myšlenky/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení: Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k výrazné remisi. Vzhledem k tomu, že během prvních několika týdnů nebo déle léčby nemusí dojít ke zlepšení, měli by být pacienti pečlivě sledováni, dokud k takovému zlepšení nedojde. Podle obecných klinických zkušeností se riziko sebevraždy může v počátečních fázích úzdravy zvýšit.

Se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou mohou být spojeny i další psychiatrické stavy, u kterých je fluoxetin předepisován. Kromě toho mohou být tyto stavy komorbidní s velkou depresivní poruchou. Stejná opatření dodržovaná při léčbě pacientů s velkou depresivní poruchou by proto měla být dodržována i při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami.

Je známo, že pacienti s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou, pacienti vykazující před zahájením léčby významnou míru sebevražedných myšlenek jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných pokusů a během léčby by měli být pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií antidepresivních léčiv u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami ukázala zvýšené riziko sebevražedného chování u antidepresiv ve srovnání s placebem u pacientů mladších 25 let.

Důkladný dohled nad pacienty a zejména nad těmi vysoce rizikovými by měl doprovázet farmakoterapii zejména na počátku léčby a po změně dávky.

Pacienti (a pečovatelé o pacienty) by měli být upozorněni na nutnost sledovat jakékoli klinické zhoršení, sebevražedné chování nebo myšlenky a neobvyklé změny chování a v případě výskytu těchto příznaků okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání fluoxetinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo obtěžujícím neklidem a potřebou pohybu, často doprovázenou neschopností klidně sedět nebo stát. Tento stav se s největší pravděpodobností objeví během několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u nichž se tyto příznaky objeví, může být zvýšení dávky škodlivé.

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI: Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zejména pokud je ukončení léčby náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby vyskytly přibližně u 60 % pacientů ve skupině s fluoxetinem i placebem. Z těchto nežádoucích příhod bylo 17 % ve skupině s fluoxetinem a 12 % ve skupině s placebem závažného charakteru.

Riziko abstinenčních příznaků může záviset na několika faktorech, včetně délky a dávky léčby a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji hlášenými reakcemi jsou závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně závažné, u některých pacientů však mohou mít závažnou intenzitu. Obvykle se objevují během několika prvních dnů po ukončení léčby. Obecně jsou tyto příznaky samy o sobě omezující a obvykle odezní do 2 týdnů, i když u některých jedinců mohou být dlouhodobé (2-3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje, aby byl fluoxetin při ukončování léčby postupně snižován po dobu nejméně jednoho až dvou týdnů podle potřeb pacienta (viz „Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby fluoxetinem“, bod 4.2).

Krvácení: Při užívání SSRI byly hlášeny kožní krvácivé abnormality, jako je ekchymóza a purpura. Ekchymóza byla hlášena jako vzácná příhoda během léčby fluoxetinem. Další krvácivé projevy (např. gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a jiné kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. SSRI/SNRI mohou zvyšovat riziko poporodního krvácení (viz body 4.6, 4.8). Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI, zejména při současném užívání s perorálními antikoagulancii, léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako klozapin, fenothiaziny, většina TCA, aspirin, NSAID) nebo jinými léky, které mohou zvyšovat riziko krvácení, a také u pacientů s anamnézou krvácivých poruch (viz bod 4.5).

Mydriáza: V souvislosti s fluoxetinem byla hlášena mydriáza, proto je třeba opatrnosti při předepisování fluoxetinu pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo pacientům s rizikem akutního glaukomu s úzkým úhlem.

Serotoninový syndrom nebo příhody podobné neuroleptickému malignímu syndromu:

V ojedinělých případech byl v souvislosti s léčbou fluoxetinem hlášen rozvoj serotoninového syndromu nebo příhod podobných neuroleptickému malignímu syndromu, zejména při podávání v kombinaci s jinými serotonergními (mimo jiné L-tryptofanem) a/nebo neuroleptickými léčivými přípravky. Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vyústit v potenciálně život ohrožující stavy, měla by být léčba fluoxetinem přerušena, pokud se takové příhody (charakterizované shluky příznaků jako hypertermie, rigidita, myoklonus, autonomní nestabilita s možnými rychlými výkyvy životních funkcí, změny duševního stavu včetně zmatenosti, podrážděnosti, extrémní agitovanosti přecházející v delirium a kóma) vyskytnou, a měla by být zahájena podpůrná symptomatická léčba.

Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid):

U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s ireverzibilním neselektivním inhibitorem monoaminooxidázy (MAOI) byly hlášeny některé případy závažných a někdy fatálních reakcí.

Tyto případy se projevovaly příznaky připomínajícími serotoninový syndrom (který může být zaměněn za neuroleptický maligní syndrom (nebo diagnostikován jako neuroleptický maligní syndrom). Cyproheptadin nebo dantrolen mohou prospět pacientům, u nichž se takové reakce vyskytnou. Příznaky lékové interakce s MAOI zahrnují: hypertermii, rigiditu, myoklonus, autonomní nestabilitu s možnými rychlými výkyvy životních funkcí, změny duševního stavu, které zahrnují zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost přecházející v delirium a kóma. Proto je fluoxetin kontraindikován v kombinaci s ireverzibilním neselektivním MAOI (viz bod 4.3). Vzhledem k dvoutýdennímu účinku posledně jmenovaného by léčba fluoxetinem měla být zahájena až 2 týdny po vysazení ireverzibilního neselektivního MAOI. Podobně by po přerušení léčby fluoxetinem mělo před zahájením léčby ireverzibilním neselektivním MAOI uplynout nejméně 5 týdnů.

Reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy (RIMA)

Kombinace fluoxetinu s reverzibilním MAOI (např. moklobemidem) se nedoporučuje. Léčbu fluoxetinem lze zahájit následující den po vysazení reverzibilního MAOI.

Sexuální dysfunkce

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhotrvající sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i přes ukončení užívání SSRI/SNRI.

.