18 év alatti gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazás: Az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében a klinikai vizsgálatokban gyakrabban figyeltek meg öngyilkossággal kapcsolatos magatartásformákat (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), valamint ellenségességet (túlnyomórészt agresszió, ellenzéki viselkedés és düh), mint a placebóval kezelteknél. A fluoxetin 60 mg kemény kapszula csak 8 és 18 év közötti gyermekek és serdülők esetében alkalmazható közepesen súlyos vagy súlyos major depressziós epizódok kezelésére, más indikációban nem alkalmazható. Ha klinikai szükséglet alapján mégis a kezelés mellett döntenek; a beteget gondosan figyelemmel kell kísérni az öngyilkossági tünetek megjelenése szempontjából. Ezenkívül csak korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre a gyermekek és serdülők biztonságára gyakorolt hosszú távú hatásról, beleértve a növekedésre, a szexuális érésre és a kognitív, érzelmi és viselkedésbeli fejlődésre gyakorolt hatásokat (lásd 5.3. pont).
Egy 19 hetes klinikai vizsgálatban a fluoxetinnel kezelt gyermekeknél és serdülőknél csökkent magasság- és súlygyarapodást figyeltek meg (lásd 4.8. pont). Nem állapították meg, hogy van-e hatása a normál felnőttkori testmagasság elérésére. A pubertás késleltetésének lehetősége nem zárható ki (lásd 5.3. és 4.8. pont). A növekedést és a pubertás fejlődését (magasság, testsúly és TANNER stádiumbeosztás) ezért a fluoxetinnel történő kezelés alatt és után figyelemmel kell kísérni. Ha bármelyik is lassul, gyermekorvoshoz való beutalást kell fontolóra venni.
A gyermekgyógyászati vizsgálatokban gyakran számoltak be mániáról és hipomániáról (lásd 4.8. pont). Ezért ajánlott a mánia/hypománia előfordulásának rendszeres ellenőrzése. A fluoxetint minden mániás fázisba kerülő betegnél abba kell hagyni.
Nagyon fontos, hogy a kezelőorvos gondosan megbeszélje a kezelés kockázatait és előnyeit a gyermekkel/ fiatallal és/vagy szüleivel.
Kiütések és allergiás reakciók: Kiütésekről, anafilaktoid eseményekről és progresszív szisztémás, esetenként súlyos (bőrt, vesét, májat vagy tüdőt érintő) eseményekről számoltak be. A kiütések vagy egyéb olyan allergiás jelenségek megjelenésekor, amelyek alternatív etiológiája nem azonosítható, a fluoxetint abba kell hagyni.
A kapszulák segédanyagként tatrazint (E102) és Sunset Yellow FCF (E110) színezéket tartalmaznak. Ezek a színezőanyagok allergiás reakciókat okozhatnak.
Rángógörcsök: A görcsrohamok potenciális kockázatot jelentenek az antidepresszáns gyógyszerek esetében. Ezért más antidepresszánsokhoz hasonlóan a fluoxetint is óvatosan kell bevezetni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében már előfordultak rohamok. A kezelést abba kell hagyni minden olyan betegnél, akinél rohamok alakulnak ki, vagy ha a rohamok gyakorisága megnő. A fluoxetint kerülni kell instabil görcsrohamokban/epilepsziában szenvedő betegeknél, és a kontrollált epilepsziás betegeket gondosan ellenőrizni kell (lásd 4.5. pont).
Elektrokonvulzív terápia (ECT): Ritkán beszámoltak elhúzódó rohamokról fluoxetint szedő, ECT-kezelésben részesülő betegeknél, ezért óvatosság javasolt.
Mánia: Az antidepresszánsokat óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében mánia/hypománia szerepel. Mint minden antidepresszáns esetében, a fluoxetint is abba kell hagyni minden olyan betegnél, aki mániás fázisba kerül.
Hepatikus/veseműködés: A fluoxetin nagymértékben metabolizálódik a májban és kiválasztódik a vesén keresztül. Jelentős májműködési zavarban szenvedő betegeknél alacsonyabb dózis, pl. váltakozó napi adagolás ajánlott. 20 mg/nap fluoxetint adva 2 hónapon keresztül, súlyos veseelégtelenségben (GFR < 10 ml/perc) szenvedő, dialízist igénylő betegeknél nem mutatkozott különbség a fluoxetin vagy a norfluoxetin plazmaszintjében a normál vesefunkciójú kontrollokhoz képest.
Tamoxifen: A fluoxetin, a CYP2D6 erős gátlója, a tamoxifen egyik legfontosabb aktív metabolitja, az endoxifen koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. Ezért 312 fluoxetin EKG-ját lehetőség szerint kerülni kell a tamoxifen-kezelés alatt (lásd 4.5. pont).
Kardiovaszkuláris hatások: A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum-meghosszabbodás és kamrai aritmia, beleértve a torsades de pointes-t is, eseteiről számoltak be (lásd a 4.5, 4.8 és 4.9 szakaszt).
A fluoxetint óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél például veleszületett hosszú QT-szindróma, a családban QT-meghosszabbodás vagy egyéb, ritmuszavarra hajlamosító klinikai állapotok (pl., hipokalémia, hipomagnezémia, bradikardia, akut szívinfarktus vagy kompenzálatlan szívelégtelenség) vagy a fluoxetin fokozott expozíciója (pl, májkárosodás).
Ha stabil szívbetegségben szenvedő betegeket kezelnek, a kezelés megkezdése előtt meg kell fontolni az EKG felülvizsgálatát.
Ha a fluoxetin kezelés alatt szívritmuszavar jelei jelentkeznek, a kezelést vissza kell vonni és EKG-t kell készíteni.
Fogyás: A fluoxetint szedő betegeknél előfordulhat fogyás, de ez általában a kiindulási testtömeggel arányos.
Diabétesz: Cukorbetegeknél az SSRI-kezelés megváltoztathatja a glikémiás kontrollt. A fluoxetinnel történő kezelés során hipoglikémia, a kezelés abbahagyását követően pedig hiperglikémia alakult ki. Az inzulin és/vagy az orális hipoglikémiás adagolást esetleg módosítani kell.
Suicid/öngyilkossági gondolatok vagy klinikai állapotromlás: A depresszió az öngyilkossági gondolatok, az önkárosítás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) fokozott kockázatával jár. Ez a kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete vagy annál hosszabb ideje alatt nem következik be javulás, a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni, amíg ilyen javulás nem következik be. Általános klinikai tapasztalat, hogy a gyógyulás korai szakaszában megnőhet az öngyilkosság kockázata.
Az egyéb pszichiátriai állapotok, amelyekre fluoxetint írnak fel, szintén az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázatával járhatnak. Ráadásul ezek az állapotok komorbidak lehetnek a major depressziós zavarral. Ezért ugyanazokat az óvintézkedéseket, amelyeket a major depressziós zavarban szenvedő betegek kezelésénél megfigyeltek, be kell tartani az egyéb pszichiátriai zavarokban szenvedő betegek kezelésénél is.
Azokról a betegekről, akiknek a kórtörténetében már előfordultak öngyilkossággal kapcsolatos események, illetve akik a kezelés megkezdése előtt jelentős mértékű öngyilkossági gondolatokat mutatnak, ismert, hogy nagyobb az öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkossági kísérletek kockázata, és a kezelés során gondos megfigyelésben kell részesíteni őket. Az antidepresszáns gyógyszerekkel végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise pszichiátriai zavarokban szenvedő felnőtt betegeknél kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegeknél az antidepresszánsok alkalmazása esetén a placebóhoz képest megnövekedett az öngyilkosság kockázata.
A gyógyszeres kezelést a betegek és különösen a magas kockázatúak szoros felügyeletének kell kísérnie, különösen a kezelés elején és az adagváltoztatásokat követően.
A betegeket (és a betegek gondozóit) figyelmeztetni kell arra, hogy figyelemmel kell kísérni a klinikai állapotromlást, az öngyilkos viselkedést vagy gondolatokat, valamint a szokatlan viselkedésváltozásokat, és azonnal orvoshoz kell fordulni, ha ezek a tünetek jelentkeznek.
Akathizia/pszichomotoros nyugtalanság: A fluoxetin alkalmazását összefüggésbe hozták az akathisia kialakulásával, amelyet szubjektíve kellemetlen vagy nyugtalanító nyugtalanság és mozgásigény jellemez, amelyet gyakran kíséri a nyugodt ülésre vagy állásra való képtelenség. Ez leginkább a kezelés első néhány hetében jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek jelentkeznek, az adag növelése káros lehet.
Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek: A kezelés abbahagyásakor gyakoriak az elvonási tünetek, különösen, ha a kezelés hirtelen abbahagyása történik (lásd 4.8. pont). A klinikai vizsgálatokban a kezelés megszakításakor észlelt mellékhatások a betegek kb. 60%-ánál fordultak elő mind a fluoxetin-, mind a placebocsoportban. Ezen nemkívánatos események közül a fluoxetin csoportban 17%, a placebocsoportban 12% volt súlyos jellegű.
A megvonási tünetek kockázata több tényezőtől függhet, beleértve a terápia időtartamát és dózisát, valamint az adagcsökkentés ütemét. Szédülés, érzékelési zavarok (beleértve a paraesztéziát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az intenzív álmokat), asztenia, izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás a leggyakrabban jelentett reakciók. Általában ezek a tünetek enyhék vagy mérsékeltek; néhány betegnél azonban súlyos intenzitásúak lehetnek. Általában a kezelés abbahagyását követő első néhány napon belül jelentkeznek. Általában ezek a tünetek önkorlátozóak és általában 2 héten belül megszűnnek, bár egyes egyéneknél elhúzódhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért javasolt, hogy a kezelés abbahagyásakor a fluoxetint fokozatosan, legalább egy-két héten keresztül, a beteg igényeinek megfelelően csökkentsék (lásd “A fluoxetin abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek”, 4.2. pont).
Vérzés: SSRI-ok alkalmazása esetén bőrvérzési rendellenességekről, például ekchimózisról és purpuráról számoltak be. Ecchymosisról ritkán előforduló eseményként számoltak be a fluoxetinnel történő kezelés során. Egyéb vérzéses megnyilvánulásokról (pl. nőgyógyászati vérzések, gyomor-bélrendszeri vérzések és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések) ritkán számoltak be. Az SSRI-k/SNRI-k növelhetik a szülés utáni vérzés kockázatát (lásd a 4.6., 4.8. pontokat). Óvatosság javasolt SSRI-ket szedő betegeknél, különösen orális antikoagulánsokkal, a vérlemezkefunkciót ismerten befolyásoló gyógyszerekkel (pl. atipikus antipszichotikumok, mint pl. klozapin, fenotiazinok, a legtöbb TCA, aszpirin, NSAID-ok) vagy más olyan gyógyszerekkel való egyidejű alkalmazás esetén, amelyek növelhetik a vérzés kockázatát, valamint olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében vérzési zavarok szerepelnek (lásd 4.5 pont).
Mydriázis: Mydriázist jelentettek a fluoxetinnel összefüggésben; ezért óvatosság szükséges a fluoxetin felírásakor olyan betegeknél, akiknél a szemnyomás emelkedett, vagy akiknél fennáll az akut szűk szemzugú glaukóma kockázata.
Serotonin-szindróma vagy neuroleptikus malignus szindrómához hasonló események:
Ritkán szerotonin-szindróma vagy neuroleptikus malignus szindrómához hasonló események kialakulásáról számoltak be a fluoxetin kezelés kapcsán, különösen, ha más szerotonerg (többek között L-triptofán) és/vagy neuroleptikus gyógyszerekkel együtt adták. Mivel ezek a szindrómák potenciálisan életveszélyes állapotokat eredményezhetnek, a fluoxetinnel történő kezelést abba kell hagyni, ha ilyen események (amelyeket olyan tünetegyüttesek jellemeznek, mint a hipertermia, merevség, myoclonus, autonóm instabilitás az életjelek esetleges gyors ingadozásával, mentális állapotváltozás, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, delíriumig és kómáig fokozódó extrém agitációt) jelentkeznek, és támogató tüneti kezelést kell kezdeni.
Irreverzibilis nem szelektív monoamino-oxidáz-gátlók (pl. iproniazid):
Súlyos és néha halálos kimenetelű reakciók néhány esetéről számoltak be olyan betegeknél, akik SSRI-t irreverzibilis nem szelektív monoamino-oxidáz-gátlóval (MAOI) együtt kaptak.
Ezek az esetek a szerotonin-szindrómára emlékeztető jellemzőkkel jelentkeztek (ami összetéveszthető (vagy neuroleptikus malignus szindrómaként diagnosztizálható). A ciproheptadin vagy a dantrolén jótékony hatással lehet az ilyen reakciókat tapasztaló betegekre. A MAOI-val való gyógyszerkölcsönhatás tünetei a következők: hipertermia, merevség, myoclonus, autonóm instabilitás a vitális jelek esetleges gyors ingadozásával, mentális állapotváltozás, amely magában foglalja a zavartságot, ingerlékenységet és extrém agitációt, amely delíriumig és kómáig terjed. Ezért a fluoxetin ellenjavallt irreverzibilis nem szelektív MAOI-val kombinálva (lásd 4.3. pont). Az utóbbi két hétig tartó hatása miatt a fluoxetin kezelés csak 2 héttel az irreverzibilis nem szelektív MAOI abbahagyása után kezdhető el. Hasonlóképpen, legalább 5 hétnek kell eltelnie a fluoxetin kezelés abbahagyása után, mielőtt irreverzibilis, nem szelektív MAOI-t kezdenénk.
Reverzibilis monoamino-oxidáz-gátlók (RIMA)
A fluoxetin és reverzibilis MAOI (pl. moklobemid) kombinációja nem ajánlott. A fluoxetinnel való kezelés a reverzibilis MAOI abbahagyását követő napon megkezdhető.
Szexuális diszfunkció
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Hosszan tartó szexuális diszfunkcióról számoltak be, amikor a tünetek az SSRI-k/SNRI-k abbahagyása ellenére is fennmaradtak.