Uso in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di età: Comportamenti legati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri di suicidio), e ostilità (prevalentemente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente negli studi clinici tra i bambini e gli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Fluoxetina 60 mg capsule rigide deve essere usata solo nei bambini e negli adolescenti dagli 8 ai 18 anni per il trattamento di episodi depressivi maggiori da moderati a gravi e non deve essere usata in altre indicazioni. Se, sulla base di una necessità clinica, viene comunque presa la decisione di trattare; il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, sono disponibili solo prove limitate relative agli effetti a lungo termine sulla sicurezza nei bambini e negli adolescenti, inclusi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sugli sviluppi cognitivi, emotivi e comportamentali (vedere paragrafo 5.3).

In uno studio clinico di 19 settimane, è stata osservata una diminuzione dell’aumento di altezza e di peso nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina (vedere paragrafo 4.8). Non è stato stabilito se vi sia un effetto sul raggiungimento della normale altezza da adulto. Non si può escludere la possibilità di un ritardo della pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). La crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione TANNER) devono quindi essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se uno dei due è rallentato, deve essere preso in considerazione l’invio ad un pediatra.

Negli studi pediatrici sono state comunemente riportate mania e ipomania (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, si raccomanda un monitoraggio regolare per la comparsa di mania/ipomania. Fluoxetina deve essere interrotta in qualsiasi paziente che entra in una fase maniacale.

È importante che il prescrittore discuta attentamente i rischi e i benefici del trattamento con il bambino/ragazzo e/o i suoi genitori.

Rash e reazioni allergiche: Sono stati riportati rash, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (che coinvolgono pelle, reni, fegato o polmoni). Alla comparsa di rash o di altri fenomeni allergici per i quali non può essere identificata un’eziologia alternativa, la fluoxetina deve essere sospesa.

Le capsule contengono i coloranti Tartrazina (E102) e Sunset Yellow FCF (E110), come eccipienti. Questi coloranti possono causare reazioni allergiche.

Crisi: Le convulsioni sono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Pertanto, come con altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere introdotta con cautela nei pazienti che hanno una storia di convulsioni. Il trattamento deve essere interrotto in qualsiasi paziente che sviluppi convulsioni o in cui vi sia un aumento della frequenza delle convulsioni. La fluoxetina deve essere evitata nei pazienti con disturbi convulsivi/epilessia instabili e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5).

Terapia elettroconvulsiva (ECT): Ci sono state rare segnalazioni di convulsioni prolungate in pazienti con fluoxetina sottoposti a trattamento ECT, pertanto si consiglia cautela.

Mania: Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con una storia di mania/ipomania. Come per tutti gli antidepressivi, la fluoxetina deve essere interrotta in qualsiasi paziente che entra in una fase maniacale.

Funzione epatica/renale: La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed escreta dai reni. Una dose più bassa, per esempio, dosaggio a giorni alterni, è raccomandata nei pazienti con disfunzione epatica significativa. Quando viene somministrata fluoxetina 20 mg/giorno per 2 mesi, i pazienti con grave insufficienza renale (GFR < 10 ml/min) che richiedono la dialisi non hanno mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai controlli con funzione renale normale.

Tamoxifen: La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può portare a ridotte concentrazioni di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, l’ECG di 312 fluoxetina deve essere evitato quando possibile durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5).

Effetti cardiovascolari: Casi di prolungamento dell’intervallo QT e aritmia ventricolare inclusa la torsades de pointes sono stati riportati durante il periodo post-marketing (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9).

Fluoxetina deve essere usata con cautela in pazienti con condizioni quali sindrome congenita del QT lungo, una storia familiare di prolungamento del QT o altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (es, ipopotassiemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca non compensata) o una maggiore esposizione alla fluoxetina (ad es, insufficienza epatica).

Se vengono trattati pazienti con malattia cardiaca stabile, si deve considerare una revisione dell’ECG prima di iniziare il trattamento.

Se si verificano segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con fluoxetina, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un ECG.

Perdita di peso: la perdita di peso può verificarsi in pazienti che assumono fluoxetina, ma è solitamente proporzionale al peso corporeo di base.

Diabete: Nei pazienti con diabete, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. L’ipoglicemia si è verificata durante la terapia con fluoxetina e l’iperglicemia si è sviluppata dopo la sospensione. Può essere necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali.

Suicidio/ Pensieri suicidi o peggioramento clinico: La depressione è associata ad un aumento del rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste finché non si verifica una remissione significativa. Poiché il miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere strettamente monitorati fino a quando non si verifica tale miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del recupero.

Altre condizioni psichiatriche per le quali viene prescritta la fluoxetina possono anche essere associate a un aumento del rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere co-morbide con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti con disturbo depressivo maggiore dovrebbero quindi essere osservate quando si trattano pazienti con altri disturbi psichiatrici.

I pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio, quelli che mostrano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento sono noti per essere a maggior rischio di pensieri suicidari o tentativi di suicidio, e dovrebbero ricevere un attento monitoraggio durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo di farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida con gli antidepressivi rispetto al placebo in pazienti di età inferiore ai 25 anni.

La stretta supervisione dei pazienti e in particolare di quelli ad alto rischio dovrebbe accompagnare la terapia farmacologica soprattutto nei primi trattamenti e dopo i cambiamenti di dose.

I pazienti (e chi si prende cura dei pazienti) devono essere avvisati della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, comportamento o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento e di consultare immediatamente un medico se questi sintomi sono presenti.

Acatisia/agitazione psicomotoria: L’uso della fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un’irrequietezza soggettivamente sgradevole o angosciante e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato dall’incapacità di stare seduti o fermi. Questo è più probabile che si verifichi nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, aumentare la dose può essere dannoso.

Sintomi da astinenza osservati alla sospensione del trattamento SSRI: I sintomi da astinenza quando il trattamento viene interrotto sono comuni, in particolare se l’interruzione è brusca (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici gli eventi avversi osservati all’interruzione del trattamento si sono verificati in circa il 60% dei pazienti in entrambi i gruppi fluoxetina e placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo fluoxetina e il 12% nel gruppo placebo erano di natura grave.

Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e il tasso di riduzione della dose. Vertigini, disturbi sensoriali (inclusa la parestesia), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni intensi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e mal di testa sono le reazioni più comunemente riportate. Generalmente, questi sintomi sono da lievi a moderati; tuttavia, in alcuni pazienti possono essere di grave intensità. Di solito si verificano entro i primi giorni dall’interruzione del trattamento. Generalmente, questi sintomi sono autolimitanti e di solito si risolvono entro 2 settimane, anche se in alcuni individui possono essere prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente la fluoxetina quando si interrompe il trattamento per un periodo di almeno una o due settimane, in base alle esigenze del paziente (vedere “Sintomi da astinenza osservati alla sospensione della fluoxetina”, paragrafo 4.2).

Emorragia: Ci sono state segnalazioni di anomalie di sanguinamento cutaneo come ecchimosi e porpora con gli SSRI. L’ecchimosi è stata riportata come evento poco frequente durante il trattamento con fluoxetina. Altre manifestazioni emorragiche (ad es. emorragie ginecologiche, emorragie gastrointestinali e altre emorragie cutanee o mucose) sono state riportate raramente. Gli SSRI/SNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedere paragrafi 4.6, 4.8). Si consiglia cautela nei pazienti che assumono SSRI, in particolare nell’uso concomitante con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (ad es. antipsicotici atipici come la clozapina, fenotiazine, la maggior parte dei TCA, aspirina, FANS) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, nonché nei pazienti con una storia di disturbi emorragici (vedere paragrafo 4.5).

Midriasi: È stata riportata midriasi in associazione con la fluoxetina; pertanto, si deve usare cautela nel prescrivere la fluoxetina in pazienti con pressione intraoculare elevata o in quelli a rischio di glaucoma acuto ad angolo stretto.

Sindrome da serotonina o eventi simili alla sindrome neurolettica maligna:

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome da serotonina o eventi simili alla sindrome neurolettica maligna sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, in particolare quando somministrata in combinazione con altri farmaci serotoninergici (tra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici. Poiché queste sindromi possono portare a condizioni potenzialmente pericolose per la vita, il trattamento con fluoxetina deve essere interrotto se tali eventi (caratterizzati da gruppi di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili rapide fluttuazioni dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale tra cui confusione, irritabilità, estrema agitazione che progredisce verso il delirio e il coma) si verificano e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Inibitori irreversibili non selettivi della monoamino ossidasi (per esempio iproniazid):

Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che ricevono un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile non selettivo della monoamino ossidasi (MAOI).

Questi casi hanno presentato caratteristiche simili alla sindrome da serotonina (che può essere confusa con (o diagnosticata come) la sindrome neurolettica maligna). La ciproeptadina o il dantrolene possono beneficiare i pazienti che sperimentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili rapide fluttuazioni dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che includono confusione, irritabilità ed estrema agitazione che progredisce fino al delirio e al coma. Pertanto, la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3). A causa dell’effetto di due settimane di quest’ultimo, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo l’interruzione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare un IMAO irreversibile non selettivo.

Inibitori reversibili della monoammina ossidasi (RIMA)

La combinazione di fluoxetina con un IMAO reversibile (per esempio moclobemide) non è raccomandata. Il trattamento con fluoxetina può essere iniziato il giorno successivo alla sospensione di un IMAO reversibile.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/gli inibitori della ricaptazione della norepinefrina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Ci sono state segnalazioni di disfunzioni sessuali di lunga durata in cui i sintomi sono continuati nonostante la sospensione degli SSRI/SNRI.