Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat: Zachowania związane z samobójstwem (próba samobójcza i myśli samobójcze) oraz wrogość (dominująca agresja, zachowania opozycyjne i gniew) były częściej obserwowane w badaniach klinicznych wśród dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z dziećmi i młodzieżą leczonymi placebo. Fluoksetyna 60 mg kapsułki twarde powinna być stosowana u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu umiarkowanych do ciężkich epizodów dużej depresji i nie powinna być stosowana w innych wskazaniach. Jeśli, w oparciu o potrzebę kliniczną, decyzja o leczeniu zostanie jednak podjęta, pacjent powinien być uważnie monitorowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, dostępne są jedynie ograniczone dowody dotyczące długoterminowego wpływu na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i behawioralny (patrz punkt 5.3).

W 19-tygodniowym badaniu klinicznym obserwowano zmniejszony przyrost wysokości i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 4.8). Nie ustalono, czy istnieje wpływ na osiągnięcie prawidłowego wzrostu u dorosłych. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia dojrzewania płciowego (patrz punkty 5.3 i 4.8). Dlatego podczas leczenia fluoksetyną i po jego zakończeniu należy monitorować wzrost i rozwój pokwitania (wzrost, masę ciała i stopień zaawansowania w skali TANNER). Jeśli którekolwiek z nich jest spowolnione, należy rozważyć skierowanie do pediatry.

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci często zgłaszano występowanie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). Dlatego zaleca się regularne monitorowanie występowania manii/hipomanii. Należy przerwać stosowanie fluoksetyny u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Ważne jest, aby lekarz przepisujący lek dokładnie omówił ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z dzieckiem/młodą osobą i (lub) jej rodzicami.

Wysypka i reakcje alergiczne: Zgłaszano wysypkę, zdarzenia anafilaktoidalne i postępujące zdarzenia ogólnoustrojowe, niekiedy poważne (obejmujące skórę, nerki, wątrobę lub płuca). Po wystąpieniu wysypki lub innych objawów alergicznych, dla których nie można określić alternatywnej etiologii, fluoksetynę należy odstawić.

Kapsułki zawierają barwniki, tartrazynę (E102) i żółcień pomarańczową FCF (E110), jako substancje pomocnicze. Te substancje barwiące mogą powodować reakcje alergiczne.

Napady drgawek: Napady drgawkowe stanowią potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady drgawkowe lub u którego zwiększy się częstość napadów. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi/padaczką, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być starannie monitorowani (patrz punkt 4.5).

Terapia elektrowstrząsowa (ECT): Istniały rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach drgawkowych u pacjentów przyjmujących fluoksetynę poddawanych leczeniu ECT, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.

Mania: Leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.

Działanie wątroby/nerek: Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. U pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszej dawki, np. dawkowanie naprzemienne. Podczas podawania fluoksetyny w dawce 20 mg/dobę przez 2 miesiące, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 10 ml/min) wymagających dializy nie stwierdzono różnicy w stężeniu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną z prawidłową czynnością nerek.

Tamoksyfen: Fluoksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego należy w miarę możliwości unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem (patrz punkt 4.5).

Działanie na układ sercowo-naczyniowy: W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym torsades de pointes (patrz punkty 4.5, 4.8 i 4.9).

Fluoksetyna powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentek z takimi stanami, jak wrodzony zespół długiego QT, wydłużenie odstępu QT w wywiadzie rodzinnym lub inne stany kliniczne predysponujące do wystąpienia arytmii (np, hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca) lub zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np, zaburzenia czynności wątroby).

Jeśli leczeni są pacjenci ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie przeglądu EKG.

Jeśli podczas leczenia fluoksetyną wystąpią objawy zaburzeń rytmu serca, leczenie należy odstawić i wykonać EKG.

Zmniejszenie masy ciała: U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może wystąpić zmniejszenie masy ciała, ale jest ono zwykle proporcjonalne do wyjściowej masy ciała.

Cukrzyca: U pacjentów z cukrzycą leczenie z zastosowaniem SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a po przerwaniu leczenia rozwinęła się hiperglikemia. Konieczne może być dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków hipoglikemizujących.

Suicydium/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego: Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zdarzenia związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znacznej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub dłużej leczenia, pacjenci powinni być ściśle monitorowani do czasu wystąpienia takiej poprawy. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.

Inne schorzenia psychiatryczne, w przypadku których przepisywana jest fluoksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, schorzenia te mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym. Te same środki ostrożności, które należy zachować podczas leczenia pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym, powinny być zatem przestrzegane podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Pacjenci z wydarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie, pacjenci wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są znani ze zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być uważnie monitorowani podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.

Leczeniu farmakologicznemu powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza we wczesnym okresie leczenia i po zmianie dawki.

Pacjentów (i opiekunów pacjentów) należy ostrzec o konieczności monitorowania pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu oraz o konieczności natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia tych objawów.

Akatyzja/niepokój psychoruchowy: Stosowanie fluoksetyny było związane z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub niepokojącym niepokojem i potrzebą ruchu, którym często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Jest najbardziej prawdopodobne, że objawy te wystąpią w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia SSRI: Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza jeśli przerwanie leczenia jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych działania niepożądane obserwowane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów zarówno w grupie otrzymującej fluoksetynę, jak i w grupie placebo. Spośród tych zdarzeń niepożądanych, 17% w grupie fluoksetyny i 12% w grupie placebo miało ciężki charakter.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania i dawki terapii oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), astenia, pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie i ból głowy. Na ogół objawy te są łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być bardzo nasilone. Zwykle występują one w ciągu kilku pierwszych dni po przerwaniu leczenia. Na ogół objawy te są samoograniczające się i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą być długotrwałe (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny podczas przerywania leczenia przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienia występujące po przerwaniu stosowania fluoksetyny”, punkt 4.2).

Krwotok: Istnieją doniesienia o występowaniu skórnych zaburzeń krwawienia, takich jak wybroczyny i plamica, podczas stosowania leków z grupy SSRI. Zgłaszano występowanie wybroczyn jako niezbyt częstego zdarzenia podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy krwotoczne (np. krwotoki ginekologiczne, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia skórne lub śluzówkowe) były zgłaszane rzadko. SSRIs/SNRIs mogą zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego (patrz punkty 4.6, 4.8). Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami, o których wiadomo, że wpływają na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, fenotiazyny, większość TCA, aspiryna, NLPZ) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, a także u pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie (patrz punkt 4.5).

Mydriasis: Zgłaszano występowanie mydriazy w związku ze stosowaniem fluoksetyny; dlatego należy zachować ostrożność przepisując fluoksetynę pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentom z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.

Zespół serotoninowy lub zdarzenia podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego:

W rzadkich przypadkach zgłaszano wystąpienie zespołu serotoninowego lub zdarzeń podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza podawaną w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanem) i (lub) neuroleptycznymi. Ponieważ zespoły te mogą prowadzić do stanów potencjalnie zagrażających życiu, leczenie fluoksetyną należy przerwać w przypadku wystąpienia takich zdarzeń (charakteryzujących się zespołami objawów, takich jak hipertermia, sztywność, mioklonie, niestabilność autonomiczna z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę) oraz należy rozpocząć wspomagające leczenie objawowe.

Odwracalne nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (np. iproniazyd):

Zgłaszano kilka przypadków poważnych, a niekiedy śmiertelnych reakcji u pacjentów otrzymujących SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnym nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAOI).

Przypadki te charakteryzowały się cechami przypominającymi zespół serotoninowy (który może być mylony z (lub rozpoznawany jako) złośliwy zespół neuroleptyczny). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą przynieść korzyści pacjentom doświadczającym takich reakcji. Objawy interakcji z MAOI obejmują: hipertermię, sztywność, mioklonie, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego obejmujące splątanie, drażliwość i skrajne pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę. Dlatego fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym IMAO (patrz punkt 4.3). Ze względu na dwutygodniowe działanie tego ostatniego, leczenie fluoksetyną należy rozpocząć dopiero po 2 tygodniach od odstawienia nieodwracalnego nieselektywnego IMAO. Podobnie, powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni od przerwania leczenia fluoksetyną przed rozpoczęciem stosowania nieodwracalnego, nieselektywnego IMAO.

Odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (RIMA)

Nie zaleca się łączenia fluoksetyny z odwracalnym IMAO (np. moklobemidem). Leczenie fluoksetyną można rozpocząć następnego dnia po odstawieniu odwracalnego IMAO.

Zaburzenia seksualne

Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs)/inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRIs) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych (patrz punkt 4.8). Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.

.