Utilizado em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade: Comportamentos relacionados ao suicídio (tentativa de suicídio e pensamentos suicidas), e hostilidade (predominantemente agressividade, comportamento oposto e raiva) foram mais frequentemente observados em ensaios clínicos entre crianças e adolescentes tratados com antidepressivos em comparação com aqueles tratados com placebo. Fluoxetina 60 mg Cápsulas duras só devem ser usadas em crianças e adolescentes entre 8 e 18 anos de idade para o tratamento de episódios depressivos maiores moderados a graves e não deve ser usada em outras indicações. Se, com base numa necessidade clínica, for tomada uma decisão de tratamento, o paciente deve ser cuidadosamente monitorizado para o aparecimento de sintomas suicidas. Além disso, apenas existem evidências limitadas sobre os efeitos a longo prazo na segurança em crianças e adolescentes, incluindo efeitos no crescimento, maturação sexual e desenvolvimentos cognitivos, emocionais e comportamentais (ver secção 5.3).
Num ensaio clínico de 19 semanas, observou-se uma diminuição da altura e do aumento de peso em crianças e adolescentes tratados com fluoxetina (ver secção 4.8). Não foi estabelecido se existe um efeito na obtenção da altura normal em adulto. A possibilidade de um atraso na puberdade não pode ser excluída (ver secções 5.3 e 4.8). O crescimento e o desenvolvimento pubertário (altura, peso e estágio de TANNER) devem, portanto, ser monitorizados durante e após o tratamento com fluoxetina. Se algum deles for retardado, deve ser considerado o encaminhamento a um pediatra.
Em ensaios pediátricos, mania e hipomania foram comumente relatadas (ver secção 4.8). Portanto, é recomendado o monitoramento regular da ocorrência de mania/hipomania. A fluoxetina deve ser descontinuada em qualquer paciente que entre numa fase maníaca.
É importante que o prescritor discuta cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento com a criança/jovem e/ou seus pais.
Rash e reacções alérgicas: Erupções, eventos anafilactosídicos e eventos sistémicos progressivos, por vezes graves (envolvendo pele, rim, fígado ou pulmão) foram relatados. Após, o aparecimento de erupções cutâneas ou de outros fenómenos alérgicos para os quais não é possível identificar uma etiologia alternativa, a fluoxetina deve ser descontinuada.
As cápsulas contêm como excipientes os corantes Tartrazina (E102) e Amarelo do pôr-do-sol FCF (E110). Estes corantes podem causar reacções alérgicas.
Seizuras: As convulsões são um risco potencial com medicamentos antidepressivos. Portanto, como com outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser introduzida cautelosamente em pacientes que têm histórico de convulsões. O tratamento deve ser interrompido em qualquer paciente que desenvolva convulsões ou onde haja um aumento na frequência das convulsões. A fluoxetina deve ser evitada em pacientes com distúrbios convulsivos/epilética instáveis e pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados (ver seção 4.5).
Terapia Eletroconvulsiva (ECT): Tem havido relatos raros de convulsões prolongadas em pacientes com fluoxetina recebendo tratamento de TCE, portanto é aconselhável ter cuidado.
Mania: Os antidepressivos devem ser usados com cuidado em pacientes com histórico de mania/hipomania. Como com todos os antidepressivos, a fluoxetina deve ser descontinuada em qualquer paciente que entre em fase maníaca.
Função Hepática/Renal: A fluoxetina é extensivamente metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins. Uma dose mais baixa, por exemplo, uma dose diária alternada, é recomendada em pacientes com disfunções hepáticas significativas. Quando administrada fluoxetina 20 mg/dia durante 2 meses, pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 10 ml/min) que necessitam de diálise não mostraram diferença nos níveis plasmáticos de fluoxetina ou norfluoxetina em relação aos controles com função renal normal.
Tamoxifen: A fluoxetina, um potente inibidor do CYP2D6, pode levar a concentrações reduzidas de endoxifeno, um dos metabolitos ativos mais importantes do tamoxifeno. Portanto, o ECG da fluoxetina 312 deve ser evitado sempre que possível durante o tratamento com tamoxifeno (ver secção 4.5).
Efeitos cardiovasculares: Casos de prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular incluindo torsades de pointes foram relatados durante o período pós-comercialização (ver seções 4.5, 4.8 e 4.9).
Fluoxetina deve ser usada com cautela em pacientes com condições como síndrome do QT longo congênito, uma história familiar de prolongamento do QT ou outras condições clínicas que predispõem a arritmias (por exemplo, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, infarto agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca não compensada) ou aumento da exposição à fluoxetina (por exemplo, insuficiência hepática).
Se pacientes com doença cardíaca estável são tratados, uma revisão de ECG deve ser considerada antes do início do tratamento.
Se sinais de arritmia cardíaca ocorrem durante o tratamento com fluoxetina, o tratamento deve ser retirado e um ECG deve ser realizado.
Perda de peso: Perda de peso pode ocorrer em pacientes tomando fluoxetina, mas geralmente é proporcional ao peso corporal basal.
Diabetes: Em pacientes com diabetes, o tratamento com uma ressonância magnética pode alterar o controle glicémico. A hipoglicemia ocorreu durante a terapia com fluoxetina e a hiperglicemia desenvolveu-se após a descontinuação. A dosagem de insulina e/ou hipoglicemia oral pode necessitar de ser ajustada.
Suicídio/ Pensamentos suicidas ou agravamento clínico: A depressão está associada a um aumento do risco de pensamentos suicidas, automutilação e suicídio (eventos relacionados ao suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão significativa. Como a melhora pode não ocorrer durante as primeiras semanas ou mais de tratamento, os pacientes devem ser monitorados de perto até que tal melhora ocorra. É experiência clínica geral que o risco de suicídio pode aumentar nos estágios iniciais da recuperação.
Outras condições psiquiátricas para as quais a fluoxetina é prescrita também podem estar associadas a um aumento do risco de eventos relacionados ao suicídio. Além disso, essas condições podem ser co-mórbidas com distúrbio depressivo importante. As mesmas precauções observadas no tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior devem, portanto, ser observadas no tratamento de pacientes com outros transtornos psiquiátricos.
Patientes com histórico de eventos relacionados ao suicídio, aqueles que apresentam um grau significativo de ideação suicida antes do início do tratamento são conhecidos por apresentarem maior risco de pensamentos suicidas ou tentativas de suicídio, e devem receber monitoramento cuidadoso durante o tratamento. Uma meta-análise de ensaios clínicos controlados por placebo de medicamentos antidepressivos em pacientes adultos com distúrbios psiquiátricos mostrou um risco aumentado de comportamento suicida com antidepressivos em comparação com placebo em pacientes com menos de 25 anos de idade.
A supervisão fechada dos pacientes e, em particular, daqueles de alto risco deve acompanhar a terapia medicamentosa, especialmente no tratamento precoce e após alterações de dose.
As pacientes (e cuidadores de pacientes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar qualquer agravamento clínico, comportamento suicida ou pensamentos e mudanças incomuns de comportamento e procurar aconselhamento médico imediatamente se estes sintomas estiverem presentes.
Akathisia/psicomotor inquieto: O uso de fluoxetina tem sido associado ao desenvolvimento da acatisia, caracterizada por uma inquietação subjetivamente desagradável ou angustiante e necessidade de se mover frequentemente acompanhada por uma incapacidade de sentar ou ficar parado. Isto é mais provável que ocorra nas primeiras semanas de tratamento. Em pacientes que desenvolvem esses sintomas, aumentar a dose pode ser prejudicial.
Suspensão dos sintomas observados na descontinuação do tratamento com SSRI: Os sintomas de abstinência quando o tratamento é interrompido são comuns, particularmente se a interrupção for abrupta (ver seção 4.8). Em ensaios clínicos, os eventos adversos observados na descontinuação do tratamento ocorreram em aproximadamente 60% dos pacientes, tanto no grupo da fluoxetina como no grupo do placebo. Destes eventos adversos, 17% no grupo da fluoxetina e 12% no grupo do placebo eram de natureza grave.
O risco de sintomas de abstinência pode depender de vários factores, incluindo a duração e dose da terapia e a taxa de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo paraestesia), distúrbios do sono (incluindo insônia e sonhos intensos), astenia, agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vômitos, tremores e dor de cabeça são as reações mais comumente relatadas. Geralmente, estes sintomas são leves a moderados; no entanto, em alguns pacientes podem ser graves em intensidade. Geralmente ocorrem nos primeiros dias após a descontinuação do tratamento. Geralmente, estes sintomas são auto-limitados e geralmente se resolvem em 2 semanas, embora em alguns indivíduos possam ser prolongados (2-3 meses ou mais). Portanto, é aconselhável que a fluoxetina seja gradualmente afilada ao interromper o tratamento durante um período de pelo menos uma a duas semanas, de acordo com as necessidades do paciente (ver “Sintomas de abstinência observados na descontinuação da fluoxetina”, secção 4.2).
Haemorragia: Tem havido relatos de anomalias hemorrágicas cutâneas como equimose e púrpura com SSRI’s. A equimose tem sido relatada como um evento infrequente durante o tratamento com fluoxetina. Outras manifestações hemorrágicas (por exemplo, hemorragias ginecológicas, hemorragias gastrointestinais e outras hemorragias cutâneas ou mucosas) têm sido relatadas raramente. Os SSRIs/SNRIs podem aumentar o risco de hemorragia pós-parto (ver secções 4.6, 4.8). É aconselhável ter cuidado nos doentes que tomam ISRS, particularmente em uso concomitante com anticoagulantes orais, medicamentos conhecidos por afectar a função plaquetária (por exemplo, antipsicóticos atípicos como a clozapina, fenotiazinas, a maioria das ATS, aspirina, AINEs) ou outros medicamentos que podem aumentar o risco de hemorragia, bem como em doentes com historial de distúrbios hemorrágicos (ver secção 4.5).
Midríase: A midríase tem sido relatada em associação com fluoxetina; portanto, deve-se ter cuidado ao prescrever fluoxetina em pacientes com pressão intra-ocular elevada ou em risco de glaucoma agudo de ângulo estreito.
Serotonina ou eventos semelhantes à síndrome neuroléptica maligna:
Em raras ocasiões o desenvolvimento de síndrome de serotonina ou eventos semelhantes à síndrome neuroléptica maligna tem sido relatado em associação com o tratamento da fluoxetina, particularmente quando administrada em combinação com outros medicamentos serotonérgicos (entre outros L-triptofanos) e/ou neurolépticos. Como essas síndromes podem resultar em condições potencialmente fatais, o tratamento com fluoxetina deve ser interrompido se tais eventos (caracterizados por agrupamentos de sintomas como hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental incluindo confusão, irritabilidade, agitação extrema progredindo para o delírio e coma) ocorrerem e o tratamento sintomático de suporte deve ser iniciado.
Inibidores de Monoamina Oxidase não-seletivos reversíveis (ex. iproniazida):
Alguns casos de reações graves e às vezes fatais foram relatados em pacientes que receberam uma IESS em combinação com um inibidor de monoamina oxidase não-seletivo irreversível (IMAO).
Estes casos apresentaram características semelhantes à síndrome da serotonina (que pode ser confundida com (ou diagnosticada como) síndrome neuroléptica maligna). A ciproheptadina ou dantroleno pode beneficiar os pacientes que apresentem tais reacções. Os sintomas de uma interacção medicamentosa com uma IMAO incluem: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonómica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema que progride para o delírio e coma. Portanto, a fluoxetina está contra-indicada em combinação com uma IMAO não seletiva irreversível (ver seção 4.3). Devido ao efeito duradouro de duas semanas desta última, o tratamento da fluoxetina só deve ser iniciado 2 semanas após a interrupção de uma IMAO não seletiva irreversível. Da mesma forma, pelo menos 5 semanas devem decorrer após a descontinuação do tratamento com fluoxetina antes de se iniciar uma IMAO irreversível e não selectiva.
Inibidores reversíveis da monoamina oxidase (RIMA)
A combinação da fluoxetina com uma IMAO reversível (por exemplo, moclobemida) não é recomendada. O tratamento com fluoxetina pode ser iniciado no dia seguinte após a interrupção da IMAO reversível.
Disfunção sexual
Inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS)/ inibidores da recaptação de norepinefrina (IRSS) podem causar sintomas de disfunção sexual (ver secção 4.8). Tem havido relatos de disfunção sexual duradoura onde os sintomas têm continuado apesar da descontinuação dos IRSS/SNRI.