Käyttö alle 18-vuotiaille lapsille ja nuorille: Itsemurhaan liittyvää käyttäytymistä (itsemurhayritys ja itsemurha-ajatukset) ja vihamielisyyttä (pääasiassa aggressiivisuutta, oppositiokäyttäytymistä ja vihaa) havaittiin kliinisissä tutkimuksissa useammin masennuslääkkeillä hoidetuilla lapsilla ja nuorilla kuin lumelääkkeellä hoidetuilla. Fluoksetiini 60 mg kovakapseleita saa käyttää vain 8-18-vuotiaille lapsille ja nuorille keskivaikeiden tai vaikeiden vakavien masennusjaksojen hoitoon, eikä sitä saa käyttää muissa käyttöaiheissa. Jos kliinisen tarpeen perusteella kuitenkin tehdään hoitopäätös; potilasta on seurattava huolellisesti itsemurhaoireiden ilmaantumisen varalta. Lisäksi lasten ja nuorten pitkäaikaisista turvallisuusvaikutuksista, mukaan lukien vaikutukset kasvuun, sukupuoliseen kypsymiseen sekä kognitiiviseen, emotionaaliseen ja käyttäytymiskehitykseen, on saatavilla vain rajoitetusti näyttöä (ks. kohta 5.3).

19 viikkoa kestäneessä kliinisessä tutkimuksessa havaittiin pituuden ja painonnousun vähenemistä fluoksetiinilla hoidetuilla lapsilla ja nuorilla (ks. kohta 4.8). Ei ole selvitetty, onko vaikutusta normaalin aikuispituuden saavuttamiseen. Murrosiän viivästymisen mahdollisuutta ei voida sulkea pois (ks. kohdat 5.3 ja 4.8). Kasvua ja puberteettikehitystä (pituus, paino ja TANNER-porrastus) on siksi seurattava fluoksetiinihoidon aikana ja sen jälkeen. Jos jompikumpi hidastuu, on harkittava lähettämistä lastenlääkärille.

Pediatrisissa tutkimuksissa raportoitiin yleisesti maniaa ja hypomaniaa (ks. kohta 4.8). Siksi suositellaan säännöllistä seurantaa manian/hypomanian esiintymisen varalta. Fluoksetiini on lopetettava kaikilla potilailla, joilla alkaa maniavaihe.

On tärkeää, että lääkkeen määrääjä keskustelee huolellisesti hoidon riskeistä ja hyödyistä lapsen/nuoren ja/tai heidän vanhempiensa kanssa.

Ihottuma ja allergiset reaktiot: Ihottumaa, anafylaktoidisia tapahtumia ja eteneviä systeemisiä tapahtumia, joskus vakavia (joihin liittyy iho, munuaiset, maksa tai keuhkot), on raportoitu. Ihottuman ilmaantuessa tai muiden allergisten ilmiöiden ilmaantuessa, joille ei voida osoittaa vaihtoehtoista etiologiaa, fluoksetiini on lopetettava.

Kapselit sisältävät apuaineina väriaineita, tartratsiinia (E102) ja Sunset Yellow FCF (E110). Nämä väriaineet voivat aiheuttaa allergisia reaktioita.

Kohtaukset: Kohtaukset ovat masennuslääkkeiden mahdollinen riski. Siksi fluoksetiinia, kuten muitakin masennuslääkkeitä, tulee ottaa käyttöön varovaisesti potilaille, joilla on aiemmin ollut kouristuksia. Hoito on lopetettava potilailla, joille kehittyy kohtauksia tai joiden kohtaustiheys lisääntyy. Fluoksetiinia on vältettävä potilailla, joilla on epästabiili kohtaushäiriö/epilepsia, ja potilaita, joilla on hallinnassa oleva epilepsia, on seurattava huolellisesti (ks. kohta 4.5).

Elektrokonvulsiivinen hoito (ECT): Fluoksetiinia saaneilla potilailla, jotka ovat saaneet ECT-hoitoa, on ollut harvinaisia raportteja pitkittyneistä kouristuskohtauksista, joten varovaisuus on suositeltavaa.

Mania: Masennuslääkkeitä on käytettävä varoen potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt maniaa/hypomaniaa. Kuten kaikkien masennuslääkkeiden kohdalla, fluoksetiinin käyttö on lopetettava kaikilla potilailla, jotka joutuvat maniavaiheeseen.

Maksan/Renaalinen toiminta: Fluoksetiini metaboloituu laajasti maksassa ja erittyy munuaisten kautta. Pienempää annosta, esim. vuorokausiannostelua, suositellaan potilaille, joilla on merkittävä maksan toimintahäiriö. Kun potilaille, joilla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 10 ml/min) ja jotka tarvitsivat dialyysiä, annettiin fluoksetiinia 20 mg/vrk 2 kuukauden ajan, fluoksetiinin tai norfluoksetiinin pitoisuuksissa plasmassa ei havaittu eroa verrattuna kontrolleihin, joiden munuaistoiminta oli normaali.

Tamoksifeeni: Fluoksetiini, joka on voimakas CYP2D6:n estäjä, saattaa johtaa endoksifeenin, yhden tamoksifeenin tärkeimmän aktiivisen metaboliitin, pitoisuuksien pienenemiseen. Siksi EKG 312 fluoksetiinia on mahdollisuuksien mukaan vältettävä tamoksifeenihoidon aikana (ks. kohta 4.5).

Kardiovaskulaariset vaikutukset: Markkinoille tulon jälkeisen ajanjakson aikana on raportoitu tapauksia, joissa QT-intervalli on pidentynyt ja on esiintynyt kammioperäisiä rytmihäiriöitä, mukaan lukien torsades de pointes -oireyhtymä (ks. kohdat 4.5, 4.8 ja 4.9).

Fluoksetiinia on käytettävä varoen potilailla, joilla on esim. synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä, suvussa esiintynyt QT-intervallin pidentymiä tai muita kliinisiä tiloja, jotka altistavat rytmihäiriöihin (esim, hypokalemia, hypomagnesemia, bradykardia, akuutti sydäninfarkti tai kompensoimaton sydämen vajaatoiminta) tai lisääntynyt altistus fluoksetiinille (esim, maksan vajaatoiminta).

Jos hoidetaan potilaita, joilla on vakaa sydänsairaus, EKG-tutkimusta on harkittava ennen hoidon aloittamista.

Jos sydämen rytmihäiriöiden merkkejä ilmenee fluoksetiinihoidon aikana, hoito on lopetettava ja EKG on tehtävä.

Painonpudotus: Fluoksetiinia käyttävillä potilailla voi esiintyä painonpudotusta, mutta painonpudotusta voi esiintyä, mutta se on kuitenkin tavallisesti verrannollinen lähtötilanteen ruumiinpainoon nähden.”

Diabetes: Diabetesta sairastavilla potilailla SSRI-hoito voi muuttaa glykeemistä kontrollia. Hypoglykemiaa on esiintynyt fluoksetiinihoidon aikana ja hyperglykemiaa on kehittynyt hoidon lopettamisen jälkeen. Insuliinin ja/tai suun kautta otettavan hypoglykemian annostusta voidaan joutua säätämään.

Suicide/ Itsemurha-ajatukset tai kliinisen tilan huononeminen: Masennukseen liittyy lisääntynyt itsemurha-ajatusten, itsensä vahingoittamisen ja itsemurhan riski (itsemurhaan liittyvät tapahtumat). Tämä riski säilyy, kunnes tapahtuu merkittävä remissio. Koska paranemista ei välttämättä tapahdu ensimmäisten hoitoviikkojen tai useamman viikon aikana, potilaita on seurattava tarkasti, kunnes tällaista paranemista tapahtuu. Yleisen kliinisen kokemuksen mukaan itsemurhariski voi lisääntyä toipumisen alkuvaiheessa.

Muut psykiatriset sairaudet, joihin fluoksetiinia määrätään, voivat myös liittyä lisääntyneeseen itsemurhaan liittyvien tapahtumien riskiin. Lisäksi nämä tilat voivat olla komorbideja suuren masennushäiriön kanssa. Samoja varotoimia, joita noudatetaan hoidettaessa potilaita, joilla on vaikea masennushäiriö, on siksi noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on muita psykiatrisia häiriöitä.

Potilailla, joilla on aiemmin ollut itsemurhaan liittyviä tapahtumia, ja potilailla, joilla on ennen hoidon aloittamista huomattavia itsemurha-ajatuksia, tiedetään olevan suurempi itsemurha-ajatusten tai itsemurhayritysten riski, ja heitä on seurattava huolellisesti hoidon aikana. Psykiatrisia häiriöitä sairastavilla aikuispotilailla tehtyjen masennuslääkkeiden lumekontrolloitujen kliinisten tutkimusten meta-analyysi osoitti, että alle 25-vuotiailla potilailla itsemurhakäyttäytymisen riski oli lisääntynyt masennuslääkkeiden käytön yhteydessä lumelääkkeeseen verrattuna.

Potilaiden ja erityisesti suuren riskin omaavien potilaiden tiiviin seurannan tulisi liittyä lääkehoitoon erityisesti hoidon alkuvaiheessa ja annostuksen muutosten jälkeen.

Potilaita (ja potilaiden hoitajia) on varoitettava tarpeesta seurata kliinisen tilan heikkenemistä, itsemurhakäyttäytymistä tai -ajatuksia ja epätavallisia muutoksia käyttäytymisessä sekä hakeutua välittömästi lääkärin vastaanotolle, jos nämä oireet ilmenevät.

Akatemia/psykomotorinen levottomuus: Fluoksetiinin käyttöön on liitetty akatsian kehittymistä, jolle on ominaista subjektiivisesti epämiellyttävä tai ahdistava levottomuus ja tarve liikkua, johon usein liittyy kyvyttömyys istua tai seistä paikallaan. Tämä ilmenee todennäköisimmin ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Potilailla, joille kehittyy näitä oireita, annoksen suurentaminen voi olla haitallista.

SSRI-hoidon lopettamisen yhteydessä havaitut vieroitusoireet: Vieroitusoireet hoidon lopettamisen yhteydessä ovat yleisiä, erityisesti jos hoito lopetetaan äkillisesti (ks. kohta 4.8). Kliinisissä tutkimuksissa hoidon lopettamisen yhteydessä havaittuja haittavaikutuksia esiintyi noin 60 %:lla potilaista sekä fluoksetiini- että lumelääkeryhmässä. Näistä haittatapahtumista 17 % fluoksetiiniryhmässä ja 12 % lumelääkeryhmässä oli luonteeltaan vakavia.

Vieroitusoireiden riski voi riippua useista tekijöistä, kuten hoidon kestosta ja annoksesta sekä annoksen pienentämisnopeudesta. Huimaus, aistihäiriöt (mukaan lukien parestesia), unihäiriöt (mukaan lukien unettomuus ja voimakkaat unet), astenia, levottomuus tai ahdistuneisuus, pahoinvointi ja/tai oksentelu, vapina ja päänsärky ovat yleisimmin raportoituja reaktioita. Yleensä nämä oireet ovat lieviä tai kohtalaisia, mutta joillakin potilailla ne voivat kuitenkin olla voimakkuudeltaan vaikeita. Ne ilmenevät yleensä ensimmäisten päivien aikana hoidon lopettamisen jälkeen. Yleensä nämä oireet ovat itsestään ohimeneviä ja häviävät yleensä 2 viikon kuluessa, mutta joillakin henkilöillä ne voivat pitkittyä (2-3 kuukautta tai kauemmin). Siksi on suositeltavaa, että fluoksetiinia vähennetään asteittain hoitoa lopetettaessa vähintään yhden tai kahden viikon ajan potilaan tarpeiden mukaan (ks. ”Fluoksetiinin lopettamisen yhteydessä ilmenevät vieroitusoireet”, kohta 4.2).

Verenvuoto: SSRI-lääkityksen yhteydessä on raportoitu ihoverenvuotohäiriöitä, kuten ekhymoosia ja purppuraa. Ekhymoosia on raportoitu harvinaisena tapahtumana fluoksetiinihoidon aikana. Muita hemorragisia ilmenemismuotoja (esim. gynekologisia verenvuotoja, ruoansulatuskanavan verenvuotoja ja muita iho- tai limakalvovuotoja) on raportoitu harvoin. SSRI/SNRI-lääkkeet saattavat lisätä synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä (ks. kohdat 4.6, 4.8). Varovaisuutta on noudatettava SSRI-lääkkeitä käyttävillä potilailla, erityisesti käytettäessä niitä samanaikaisesti suun kautta otettavien antikoagulanttien, lääkkeiden, joiden tiedetään vaikuttavan verihiutaleiden toimintaan (esim. epätyypilliset psykoosilääkkeet, kuten klotsapiini, fenotiatsiinit, useimmat TCA-lääkkeet, aspiriini, tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet)), tai muiden lääkkeiden kanssa, jotka voivat suurentaa verenvuodon riskiä, sekä potilailla, joilla on aiemmin ollut verenvuotohäiriöitä (ks. kohta 4.5).

Myhdytys: Mydriaasia on raportoitu fluoksetiinin yhteydessä; siksi varovaisuutta on noudatettava määrättäessä fluoksetiinia potilaille, joilla on kohonnut silmänpaine tai joilla on akuutin ahtaakulmaglaukooman riski.

Serotoniinioireyhtymä tai neuroleptisen pahanlaatuisen oireyhtymän kaltaiset tapahtumat:

Harvoin on raportoitu serotoniinioireyhtymän tai neuroleptisen pahanlaatuisen oireyhtymän kaltaisten tapahtumien kehittymistä fluoksetiinihoidon yhteydessä, erityisesti silloin, kun sitä on annettu yhdistelmänä muiden serotonergisten (mm. L-tryptofaani) ja/tai neuroleptisten lääkkeiden kanssa. Koska nämä oireyhtymät voivat johtaa mahdollisesti hengenvaarallisiin tiloihin, fluoksetiinihoito on keskeytettävä, jos tällaisia tapahtumia (joille on ominaista oirekokonaisuudet, kuten hypertermia, jäykkyys, myoklonus, autonominen epävakaus, johon voi liittyä elintoimintojen nopeita vaihteluita, psyykkisen tilan muutokset, mukaan lukien sekavuus, ärtyneisyys, äärimmäinen levottomuus, joka etenee deliriumiksi ja koomaksi) ilmenee, ja jos on aloitettava oireenmukainen tukihoito.

Irreversiibelit ei-selektiiviset monoamiinioksidaasin estäjät (esim. ipronitsidi):

Joitakin tapauksia vakavista ja joskus kuolemaan johtaneista reaktioista on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet SSRI-valmistetta yhdessä irreversiibelien ei-selektiivisten monoamiinioksidaasin estäjien (MAOI) kanssa.

Näissä tapauksissa esiintyi serotoniinioireyhtymää muistuttavia piirteitä (jotka voidaan sekoittaa neuroleptiseen pahanlaatuiseen oireyhtymään (tai diagnosoida sellaiseksi)). Syproheptadiinista tai dantroleenista voi olla hyötyä potilaille, joilla esiintyy tällaisia reaktioita. MAOI:n kanssa tapahtuvan lääkeaineinteraktion oireita ovat: hypertermia, jäykkyys, myoklonus, autonominen epävakaus, johon voi liittyä elintoimintojen nopeaa vaihtelua, psyykkisen tilan muutokset, joihin kuuluu sekavuus, ärtyneisyys ja äärimmäinen kiihtyneisyys, joka etenee deliriumiin ja koomaan. Siksi fluoksetiini on vasta-aiheinen yhdessä palautumattoman ei-selektiivisen MAOI:n kanssa (ks. kohta 4.3). Jälkimmäisen kaksi viikkoa kestävän vaikutuksen vuoksi fluoksetiinihoito tulisi aloittaa vasta 2 viikkoa palautumattoman ei-selektiivisen MAOI:n lopettamisen jälkeen. Vastaavasti fluoksetiinihoidon lopettamisen jälkeen tulisi kulua vähintään 5 viikkoa, ennen kuin aloitetaan irreversiibeli, ei-selektiivinen MAOI.

Reversiibelit monoamiinioksidaasin estäjät (RIMA)

Fluoksetiinin ja reversiibelin MAOI:n (esim. moklobemidin) yhdistelmähoito ei ole suositeltavaa. Hoito fluoksetiinilla voidaan aloittaa seuraavana päivänä sen jälkeen, kun palautuvan MAOI:n käyttö on lopetettu.

Seksuaalihäiriöt

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet)/serotoniinin noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet) voivat aiheuttaa seksuaalihäiriöiden oireita (ks. kohta 4.8). On raportoitu pitkäkestoisia seksuaalisia toimintahäiriöitä, joissa oireet ovat jatkuneet SSRI:iden/SNRI:iden lopettamisesta huolimatta.