Verwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren: Suizidbezogene Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) und Feindseligkeit (vor allem Aggression, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien bei Kindern und Jugendlichen, die mit Antidepressiva behandelt wurden, häufiger beobachtet als bei denen, die mit Placebo behandelt wurden. Fluoxetin 60 mg Hartkapseln sollten bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 bis 18 Jahren nur zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer schwerer schwerer depressiver Episoden und nicht bei anderen Indikationen angewendet werden. Wenn aufgrund einer klinischen Notwendigkeit dennoch eine Behandlungsentscheidung getroffen wird, sollte der Patient sorgfältig auf das Auftreten von Suizidalitätssymptomen überwacht werden. Darüber hinaus liegen nur begrenzte Erkenntnisse über die langfristigen Auswirkungen auf die Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen vor, einschließlich der Auswirkungen auf das Wachstum, die sexuelle Reifung und die kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3).
In einer 19-wöchigen klinischen Studie wurde bei Kindern und Jugendlichen, die mit Fluoxetin behandelt wurden, eine verminderte Größen- und Gewichtszunahme beobachtet (siehe Abschnitt 4.8). Es wurde nicht festgestellt, ob es eine Auswirkung auf das Erreichen der normalen Körpergröße im Erwachsenenalter gibt. Die Möglichkeit einer Verzögerung der Pubertät kann nicht ausgeschlossen werden (siehe Abschnitte 5.3 und 4.8). Wachstum und pubertäre Entwicklung (Größe, Gewicht und TANNER-Staging) sollten daher während und nach der Behandlung mit Fluoxetin überwacht werden. Bei einer Verlangsamung der Entwicklung sollte eine Überweisung an einen Kinderarzt in Betracht gezogen werden.
In pädiatrischen Studien wurde häufig über Manie und Hypomanie berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Daher wird eine regelmäßige Überwachung auf das Auftreten von Manie/Hypomanie empfohlen. Fluoxetin sollte bei jedem Patienten, der in eine manische Phase eintritt, abgesetzt werden.
Es ist wichtig, dass der Verordner die Risiken und den Nutzen der Behandlung sorgfältig mit dem Kind/Jugendlichen und/oder seinen Eltern bespricht.
Ausschlag und allergische Reaktionen: Es wurde über Hautausschlag, anaphylaktoide Ereignisse und fortschreitende systemische Ereignisse, manchmal schwerwiegend (mit Beteiligung von Haut, Niere, Leber oder Lunge) berichtet. Beim Auftreten von Hautausschlag oder anderen allergischen Erscheinungen, für die keine andere Ätiologie gefunden werden kann, sollte Fluoxetin abgesetzt werden.
Die Kapseln enthalten die Farbstoffe Tartrazin (E102) und Sunset Yellow FCF (E110) als Hilfsstoffe. Diese Farbstoffe können allergische Reaktionen hervorrufen.
Krampfanfälle: Krampfanfälle sind ein mögliches Risiko bei Antidepressiva. Daher sollte Fluoxetin, wie auch andere Antidepressiva, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte mit Vorsicht eingeführt werden. Die Behandlung sollte bei jedem Patienten, der Anfälle entwickelt oder bei dem eine Zunahme der Anfallshäufigkeit auftritt, abgebrochen werden. Fluoxetin sollte bei Patienten mit instabilen Anfallsleiden/Epilepsie vermieden werden und Patienten mit kontrollierter Epilepsie sollten sorgfältig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Es gibt seltene Berichte über anhaltende Krampfanfälle bei Patienten, die mit Fluoxetin eine EKT-Behandlung erhalten, daher ist Vorsicht geboten.
Manie: Antidepressiva sollten bei Patienten mit Manie/Hypomanie in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden. Wie bei allen Antidepressiva sollte Fluoxetin bei Patienten, die in eine manische Phase eintreten, abgesetzt werden.
Hepatische/Renalfunktion: Fluoxetin wird in hohem Maße von der Leber verstoffwechselt und über die Nieren ausgeschieden. Bei Patienten mit erheblichen Leberfunktionsstörungen wird eine niedrigere Dosis empfohlen, z. B. die Verabreichung im Tagesrhythmus. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 10 ml/min), die eine Dialyse benötigen, zeigte sich bei der Verabreichung von Fluoxetin 20 mg/Tag über 2 Monate kein Unterschied in den Plasmaspiegeln von Fluoxetin oder Norfluoxetin im Vergleich zu Kontrollen mit normaler Nierenfunktion.
Tamoxifen: Fluoxetin, ein potenter Inhibitor von CYP2D6, kann zu reduzierten Konzentrationen von Endoxifen, einem der wichtigsten aktiven Metaboliten von Tamoxifen, führen. Daher sollte während einer Tamoxifen-Behandlung ein EKG von 312 Fluoxetin nach Möglichkeit vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).
Kardiovaskuläre Wirkungen: In der Zeit nach der Markteinführung wurden Fälle von QT-Intervall-Verlängerung und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsades de pointes, berichtet (siehe Abschnitte 4.5, 4.8 und 4.9).
Fluoxetin sollte bei Patienten mit Erkrankungen wie dem angeborenen langen QT-Syndrom, einer QT-Verlängerung in der Familienanamnese oder anderen klinischen Zuständen, die zu Arrhythmien prädisponieren (z. B., Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, akuter Myokardinfarkt oder unkompensierte Herzinsuffizienz) oder einer erhöhten Exposition gegenüber Fluoxetin (z. B., Leberfunktionsstörungen).
Wenn Patienten mit stabilen Herzerkrankungen behandelt werden, sollte vor Beginn der Behandlung eine EKG-Überprüfung erwogen werden.
Wenn während der Behandlung mit Fluoxetin Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auftreten, sollte die Behandlung abgebrochen und ein EKG durchgeführt werden.
Gewichtsverlust: Bei Patienten, die Fluoxetin einnehmen, kann ein Gewichtsverlust auftreten, der jedoch in der Regel proportional zum Ausgangskörpergewicht ist.
Diabetes: Bei Patienten mit Diabetes kann die Behandlung mit einem SSRI die Kontrolle des Blutzuckerspiegels verändern. Während der Therapie mit Fluoxetin ist eine Hypoglykämie aufgetreten, und nach Absetzen der Behandlung hat sich eine Hyperglykämie entwickelt. Die Dosierung von Insulin und/oder oralen Hypoglykämika muss möglicherweise angepasst werden.
Suizid/ Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung: Depressionen sind mit einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken, Selbstverletzungen und Suizid (suizidbezogene Ereignisse) verbunden. Dieses Risiko besteht so lange, bis eine signifikante Remission eintritt. Da in den ersten Wochen der Behandlung keine Besserung eintritt, sollten die Patienten engmaschig überwacht werden, bis eine solche Besserung eintritt. Nach allgemeiner klinischer Erfahrung kann sich das Suizidrisiko in den frühen Phasen der Genesung erhöhen.
Auch andere psychiatrische Erkrankungen, für die Fluoxetin verschrieben wird, können mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden sein. Darüber hinaus können diese Erkrankungen mit einer Major Depression ko-morbid sein. Die gleichen Vorsichtsmaßnahmen, die bei der Behandlung von Patienten mit einer schweren depressiven Störung beachtet wurden, sollten daher auch bei der Behandlung von Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen beachtet werden.
Patienten mit einer Vorgeschichte von suizidalen Ereignissen und solche, die vor Beginn der Behandlung ein erhebliches Maß an Suizidgedanken aufwiesen, sind bekanntermaßen einem höheren Risiko für Suizidgedanken oder Suizidversuche ausgesetzt und sollten während der Behandlung sorgfältig überwacht werden. Eine Metaanalyse von placebokontrollierten klinischen Studien mit Antidepressiva bei erwachsenen Patienten mit psychiatrischen Störungen zeigte ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten unter Antidepressiva im Vergleich zu Placebo bei Patienten unter 25 Jahren.
Eine engmaschige Überwachung der Patienten und insbesondere der Hochrisikopatienten sollte die medikamentöse Therapie begleiten, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisänderungen.
Patienten (und Betreuer von Patienten) sollten auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, auf jede klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder Gedanken und ungewöhnliche Verhaltensänderungen zu achten und bei Auftreten dieser Symptome unverzüglich einen Arzt aufzusuchen.
Akathisie/psychomotorische Unruhe: Die Einnahme von Fluoxetin wurde mit der Entwicklung einer Akathisie in Verbindung gebracht, die durch eine subjektiv unangenehme oder beunruhigende Unruhe und einen Bewegungsdrang gekennzeichnet ist, der häufig mit der Unfähigkeit einhergeht, still zu sitzen oder zu stehen. Dies tritt am ehesten innerhalb der ersten Wochen der Behandlung auf. Bei Patienten, die diese Symptome entwickeln, kann eine Erhöhung der Dosis schädlich sein.
Entzugserscheinungen bei Absetzen der SSRI-Behandlung: Entzugserscheinungen beim Absetzen der Behandlung sind häufig, insbesondere wenn das Absetzen abrupt erfolgt (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Studien traten bei etwa 60 % der Patienten sowohl in der Fluoxetin- als auch in der Placebogruppe unerwünschte Ereignisse beim Absetzen der Behandlung auf. Von diesen unerwünschten Ereignissen waren 17 % in der Fluoxetin-Gruppe und 12 % in der Placebo-Gruppe schwerwiegend.
Das Risiko von Entzugserscheinungen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich der Dauer und Dosis der Therapie und der Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindel, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Asthenie, Unruhe oder Angstzustände, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig ausgeprägt; bei einigen Patienten können sie jedoch auch schwerwiegend sein. Sie treten in der Regel innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf. Im Allgemeinen sind diese Symptome selbstlimitierend und klingen in der Regel innerhalb von 2 Wochen ab, bei einigen Patienten können sie jedoch länger andauern (2-3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, Fluoxetin beim Absetzen der Behandlung über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise zu reduzieren, je nach den Bedürfnissen des Patienten (siehe „Entzugserscheinungen beim Absetzen von Fluoxetin“, Abschnitt 4.2).
Blutungen: Es gibt Berichte über kutane Blutungsanomalien wie Ekchymose und Purpura unter SSRI. Ekchymose wurde als seltenes Ereignis während der Behandlung mit Fluoxetin berichtet. Andere hämorrhagische Erscheinungen (z. B. gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen und andere Haut- oder Schleimhautblutungen) wurden selten berichtet. SSRIs/SNRIs können das Risiko einer postpartalen Blutung erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8). Vorsicht ist geboten bei Patienten, die SSRIs einnehmen, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung mit oralen Antikoagulantien, Arzneimitteln, die bekanntermaßen die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z. B. atypische Antipsychotika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten TCAs, Aspirin, NSAIDs) oder anderen Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen können, sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen in der Vorgeschichte (siehe Abschnitt 4.5).
Mydriasis: Im Zusammenhang mit Fluoxetin wurde über eine Mydriasis berichtet; daher ist bei der Verschreibung von Fluoxetin bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder bei Patienten mit dem Risiko eines akuten Engwinkelglaukoms Vorsicht geboten.
Serotonin-Syndrom oder neuroleptisches malignes Syndrom-ähnliche Ereignisse:
In seltenen Fällen wurde über die Entwicklung eines Serotonin-Syndroms oder eines neuroleptischen malignen Syndroms-ähnlichen Ereignisses im Zusammenhang mit der Behandlung mit Fluoxetin berichtet, insbesondere wenn es in Kombination mit anderen serotonergen (u. a. L-Tryptophan) und/oder neuroleptischen Arzneimitteln gegeben wurde. Da diese Syndrome zu potenziell lebensbedrohlichen Zuständen führen können, sollte die Behandlung mit Fluoxetin abgebrochen werden, wenn solche Ereignisse (gekennzeichnet durch eine Häufung von Symptomen wie Hyperthermie, Steifheit, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglichen raschen Schwankungen der Vitalzeichen, Veränderungen des mentalen Status einschließlich Verwirrung, Reizbarkeit, extreme Unruhe bis hin zu Delirium und Koma) auftreten, und eine unterstützende symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Reversible nicht-selektive Monoaminoxidase-Hemmer (z. B. Iproniazid):
Einige Fälle von schwerwiegenden und manchmal tödlichen Reaktionen wurden bei Patienten berichtet, die einen SSRI in Kombination mit einem irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) erhielten.
Diese Fälle wiesen Merkmale auf, die dem Serotonin-Syndrom ähnelten (das mit dem neuroleptischen malignen Syndrom verwechselt (oder als solches diagnostiziert) werden kann). Cyproheptadin oder Dantrolen können Patienten, die solche Reaktionen zeigen, helfen. Zu den Symptomen einer Arzneimittelwechselwirkung mit einem MAOI gehören: Hyperthermie, Steifheit, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglichen raschen Schwankungen der Vitalparameter, Veränderungen des mentalen Status mit Verwirrung, Reizbarkeit und extremer Unruhe bis hin zu Delirium und Koma. Daher ist Fluoxetin in Kombination mit einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Wegen der zwei Wochen anhaltenden Wirkung des letzteren sollte die Behandlung mit Fluoxetin erst 2 Wochen nach Absetzen eines irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen werden. Ebenso sollten nach Absetzen einer Fluoxetin-Behandlung mindestens 5 Wochen vergehen, bevor mit einem irreversiblen, nicht-selektiven MAOI begonnen wird.
Reversible Monoaminoxidase-Hemmer (RIMA)
Die Kombination von Fluoxetin mit einem reversiblen MAOI (z. B. Moclobemid) wird nicht empfohlen. Die Behandlung mit Fluoxetin kann am Folgetag nach Absetzen eines reversiblen MAOI eingeleitet werden.
Sexuelle Dysfunktion
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)/Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können Symptome sexueller Dysfunktion verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es gibt Berichte über lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen, bei denen die Symptome trotz Absetzen der SSRI/SNRI fortbestanden haben.