Användning hos barn och ungdomar under 18 år: Självmordsrelaterade beteenden (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, oppositionellt beteende och ilska) observerades oftare i kliniska prövningar bland barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel jämfört med de som behandlades med placebo. Fluoxetin 60 mg hårda kapslar ska endast användas till barn och ungdomar i åldern 8 till 18 år för behandling av måttliga till svåra major depressiva episoder och det ska inte användas vid andra indikationer. Om, baserat på ett kliniskt behov, ett beslut om behandling ändå fattas; ska patienten övervakas noggrant för uppkomst av suicidala symtom. Dessutom finns endast begränsad evidens om långtidseffekt på säkerheten hos barn och ungdomar, inklusive effekter på tillväxt, sexuell mognad och kognitiv, emotionell och beteendemässig utveckling (se avsnitt 5.3).

I en klinisk studie på 19 veckor observerades minskad längd- och viktökning hos barn och ungdomar som behandlades med fluoxetin (se avsnitt 4.8). Det har inte fastställts om det finns en effekt på uppnåendet av normal vuxenlängd. Möjligheten av en fördröjning av puberteten kan inte uteslutas (se avsnitt 5.3 och 4.8). Tillväxt och pubertetsutveckling (längd, vikt och TANNER-stegring) bör därför övervakas under och efter behandling med fluoxetin. Om någon av dem är långsam bör remiss till en barnläkare övervägas.

I pediatriska prövningar rapporterades ofta mani och hypomani (se avsnitt 4.8). Därför rekommenderas regelbunden övervakning av förekomsten av mani/hypomani. Fluoxetin ska avbrytas hos alla patienter som går in i en manisk fas.

Det är viktigt att förskrivaren noggrant diskuterar riskerna och fördelarna med behandlingen med barnet/den unge och/eller deras föräldrar.

Utslag och allergiska reaktioner: Utslag, anafylaktoida händelser och progressiva systemiska händelser, ibland allvarliga (som involverar hud, njurar, lever eller lungor) har rapporterats. Vid uppkomst av utslag eller andra allergiska fenomen för vilka en alternativ etiologi inte kan identifieras ska fluoxetin sättas ut.

Kapslarna innehåller färgämnena tartrazin (E102) och Sunset Yellow FCF (E110) som hjälpämnen. Dessa färgämnen kan orsaka allergiska reaktioner.

Kramper: Kramper är en potentiell risk med antidepressiva läkemedel. Därför bör fluoxetin, liksom andra antidepressiva läkemedel, introduceras med försiktighet hos patienter som har en historia av kramper. Behandlingen ska avbrytas hos alla patienter som utvecklar kramper eller där det sker en ökning av krampförekomsten. Fluoxetin ska undvikas hos patienter med instabila kramptillstånd/epilepsi och patienter med kontrollerad epilepsi ska övervakas noggrant (se avsnitt 4.5).

Elektrokonvulsiv terapi (ECT): Det har förekommit sällsynta rapporter om långvariga kramper hos patienter på fluoxetin som fått ECT-behandling, därför är försiktighet tillrådlig.

Mani: Antidepressiva medel bör användas med försiktighet hos patienter med en historia av mani/hypomani. Som med alla antidepressiva medel ska fluoxetin avbrytas hos alla patienter som går in i en manisk fas.

Hepatisk/renal funktion: Fluoxetin metaboliseras i stor utsträckning av levern och utsöndras av njurarna. En lägre dos, t.ex. dosering om dagen, rekommenderas hos patienter med betydande leverdysfunktion. När patienter med svår njursvikt (GFR < 10 ml/min) som kräver dialys fick fluoxetin 20 mg/dag i 2 månader visade patienter med svår njursvikt (GFR < 10 ml/min) som krävde dialys ingen skillnad i plasmanivåer av fluoxetin eller norfluoxetin jämfört med kontroller med normal njurfunktion.

Tamoxifen: Fluoxetin, en potent hämmare av CYP2D6, kan leda till minskade koncentrationer av endoxifen, en av de viktigaste aktiva metaboliterna av tamoxifen. Därför ska EKG av 312 fluoxetin om möjligt undvikas under tamoxifenbehandling (se avsnitt 4.5).

Kardiovaskulära effekter: Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsades de pointes har rapporterats under perioden efter marknadsföringen (se avsnitt 4.5, 4.8 och 4.9).

Fluoxetin ska användas med försiktighet hos patienter med tillstånd såsom medfött långt QT-syndrom, familjehistoria av QT-förlängning eller andra kliniska tillstånd som predisponerar för arytmier (t.ex, hypokalemi, hypomagnesemi, bradykardi, akut hjärtinfarkt eller okompenserad hjärtsvikt) eller ökad exponering för fluoxetin (t.ex, leverfunktionsnedsättning).

Om patienter med stabil hjärtsjukdom behandlas bör en EKG-granskning övervägas innan behandlingen inleds.

Om tecken på hjärtarytmi uppträder under behandling med fluoxetin bör behandlingen avbrytas och ett EKG utföras.

Viktförlust: Viktförlust kan förekomma hos patienter som tar fluoxetin, men den är vanligen proportionerlig till kroppsvikten i utgångsläget.

Diabetes: Hos patienter med diabetes kan behandling med SSRI förändra den glykemiska kontrollen. Hypoglykemi har förekommit under behandling med fluoxetin och hyperglykemi har utvecklats efter utsättning. Insulin och/eller oral hypoglykemisk dosering kan behöva justeras.

Självmord/ självmordstankar eller klinisk försämring: Depression är förknippad med en ökad risk för självmordstankar, självskadebeteende och självmord (suicidrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills betydande remission inträffar. Eftersom förbättring kanske inte inträffar under de första veckorna eller mer av behandlingen ska patienterna övervakas noga tills en sådan förbättring inträffar. Det är allmän klinisk erfarenhet att risken för självmord kan öka i de tidiga stadierna av tillfrisknande.

Andra psykiatriska tillstånd för vilka fluoxetin förskrivs kan också vara förknippade med en ökad risk för självmordsrelaterade händelser. Dessutom kan dessa tillstånd vara komorbidt med major depressiv sjukdom. Samma försiktighetsåtgärder som iakttas vid behandling av patienter med major depressiv sjukdom bör därför iakttas vid behandling av patienter med andra psykiatriska störningar.

Patienter med en historia av suicidrelaterade händelser, de som uppvisar en betydande grad av självmordstankar före behandlingsstart är kända för att löpa större risk för självmordstankar eller självmordsförsök, och bör få noggrann övervakning under behandlingen. En metaanalys av placebokontrollerade kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska störningar visade en ökad risk för suicidalt beteende med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter under 25 år.

En noggrann övervakning av patienterna och särskilt av dem som löper en hög risk bör åtfölja läkemedelsbehandlingen, särskilt i början av behandlingen och efter dosändringar.

Patienter (och vårdgivare till patienter) ska uppmärksammas på behovet av att övervaka eventuell klinisk försämring, självmordsbeteende eller självmordstankar och ovanliga beteendeförändringar och att omedelbart söka läkarhjälp om dessa symtom uppträder.

Akatism/psykomotorisk rastlöshet: Användning av fluoxetin har förknippats med utveckling av akathisia, som kännetecknas av en subjektivt obehaglig eller plågsam rastlöshet och behov av att röra sig ofta åtföljd av en oförmåga att sitta eller stå stilla. Det är mest troligt att detta inträffar under de första veckorna av behandlingen. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan en ökning av dosen vara skadlig.

Avvänjningssymtom som ses vid avbrytande av SSRI-behandling: Abstinenssymtom när behandlingen avbryts är vanliga, särskilt om avbrottet är abrupt (se avsnitt 4.8). I kliniska prövningar förekom biverkningar som sågs vid behandlingsavbrott hos cirka 60 % av patienterna i både fluoxetin- och placebogrupperna. Av dessa biverkningar var 17 % i fluoxetin-gruppen och 12 % i placebogruppen allvarliga till sin karaktär.

Risken för abstinenssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingstidens längd och dos samt hastigheten på dosminskningen. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesi), sömnstörningar (inklusive sömnlöshet och intensiva drömmar), asteni, agitation eller ångest, illamående och/eller kräkningar, tremor och huvudvärk är de vanligaste rapporterade reaktionerna. I allmänhet är dessa symtom milda till måttliga; hos vissa patienter kan de dock vara svåra i intensitet. De uppträder vanligen inom de första dagarna efter att behandlingen avbrutits. I allmänhet är dessa symtom självbegränsande och försvinner vanligtvis inom 2 veckor, men hos vissa individer kan de vara långvariga (2-3 månader eller mer). Det rekommenderas därför att fluoxetin gradvis trappas ned när behandlingen avbryts under en period på minst en till två veckor, i enlighet med patientens behov (se ”Abstinenssymtom som ses vid utsättning av fluoxetin”, avsnitt 4.2).

Blödning: Det har förekommit rapporter om kutana blödningsavvikelser som ekchymos och purpura med SSRI. Ekchymos har rapporterats som en sällsynt händelse under behandling med fluoxetin. Andra hemorragiska manifestationer (t.ex. gynekologiska blödningar, gastrointestinala blödningar och andra kutana eller slemhinneblödningar) har rapporterats sällan. SSRI/SNRI kan öka risken för postpartumblödning (se avsnitt 4.6, 4.8). Försiktighet rekommenderas hos patienter som tar SSRI, särskilt vid samtidig användning med orala antikoagulantia, läkemedel som är kända för att påverka trombocytfunktionen (t.ex. atypiska antipsykotika som klozapin, fenotiaziner, de flesta TCA-preparat, aspirin, NSAID-preparat) eller andra läkemedel som kan öka blödningsrisken samt hos patienter med anamnesen på blödningsrubbningar (se avsnitt 4.5).

Mydriasis: Mydriasis har rapporterats i samband med fluoxetin; därför bör försiktighet iakttas vid förskrivning av fluoxetin till patienter med förhöjt intraokulärt tryck eller till patienter med risk för akut trångvinkelglaukom.

Serotoninsyndrom eller neuroleptiskt malignt syndrom-liknande händelser:

I sällsynta fall har utveckling av ett serotoninsyndrom eller neuroleptiskt malignt syndrom-liknande händelser rapporterats i samband med behandling med fluoxetin, särskilt när det ges i kombination med andra serotonerga (bl.a. L-tryptofan) och/eller neuroleptiska läkemedel. Eftersom dessa syndrom kan resultera i potentiellt livshotande tillstånd ska behandlingen med fluoxetin avbrytas om sådana händelser (som kännetecknas av kluster av symtom som hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom instabilitet med möjliga snabba fluktuationer av vitala tecken, förändringar i mentalt status inklusive förvirring, irritabilitet, extrem agitation som utvecklas till delirium och koma) inträffar och stödjande symtomatisk behandling ska inledas.

Ireversibla icke-selektiva monoaminoxidashämmare (t.ex. iproniazid):

Enskilda fall av allvarliga och ibland dödliga reaktioner har rapporterats hos patienter som fått en SSRI i kombination med en irreversibel icke-selektiv monoaminoxidashämmare (MAOI).

Dessa fall presenterades med drag som liknade serotoninsyndrom (vilket kan förväxlas med (eller diagnostiseras som) neuroleptiskt malignt syndrom). Cyproheptadin eller dantrolen kan gynna patienter som upplever sådana reaktioner. Symtom på en läkemedelsinteraktion med en MAOI inkluderar: hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom instabilitet med möjliga snabba fluktuationer av vitala tecken, förändringar i det mentala tillståndet som inkluderar förvirring, irritabilitet och extrem agitation som utvecklas till delirium och koma. Därför är fluoxetin kontraindicerat i kombination med en irreversibel icke-selektiv MAOI (se avsnitt 4.3). På grund av den två veckor långvariga effekten av den sistnämnda bör behandling med fluoxetin endast påbörjas 2 veckor efter utsättning av ett irreversibelt icke-selektivt MAOI. På samma sätt bör minst 5 veckor förflyta efter att behandlingen med fluoxetin har avbrutits innan man påbörjar behandling med ett irreversibelt, icke-selektivt MAOI.

Reversibla hämmare av monoaminoxidas (RIMA)

Kombinationen av fluoxetin med ett reversibelt MAOI (t.ex. moclobemid) rekommenderas inte. Behandling med fluoxetin kan inledas följande dag efter utsättning av en reversibel MAOI.

Sexuell dysfunktion

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)/serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) kan orsaka symtom på sexuell dysfunktion (se avsnitt 4.8). Det har förekommit rapporter om långvarig sexuell dysfunktion där symtomen har fortsatt trots utsättning av SSRI/SNRI.