Utilisation chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans : Les comportements liés au suicide (tentative de suicide et pensées suicidaires) et l’hostilité (principalement l’agressivité, le comportement d’opposition et la colère) ont été plus fréquemment observés dans les essais cliniques chez les enfants et les adolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo. La fluoxétine 60 mg en gélules dures ne doit être utilisée chez les enfants et les adolescents âgés de 8 à 18 ans que pour le traitement des épisodes dépressifs majeurs modérés à sévères et elle ne doit pas être utilisée dans d’autres indications. Si, sur la base d’un besoin clinique, une décision de traitement est néanmoins prise ; le patient doit être soigneusement surveillé pour l’apparition de symptômes suicidaires. En outre, seules des données limitées sont disponibles concernant l’effet à long terme sur la sécurité chez les enfants et les adolescents, y compris les effets sur la croissance, la maturation sexuelle et les développements cognitifs, émotionnels et comportementaux (voir rubrique 5.3).
Dans un essai clinique de 19 semaines, une diminution de la prise de taille et de poids a été observée chez les enfants et les adolescents traités par la fluoxétine (voir rubrique 4.8). Il n’a pas été établi s’il existe un effet sur l’obtention d’une taille adulte normale. La possibilité d’un retard de la puberté ne peut être exclue (voir rubriques 5.3 et 4.8). La croissance et le développement pubertaire (taille, poids et stades TANNER) doivent donc être surveillés pendant et après le traitement par la fluoxétine. Si l’un ou l’autre est ralenti, une orientation vers un pédiatre doit être envisagée.
Dans les essais pédiatriques, une manie et une hypomanie ont été fréquemment rapportées (voir rubrique 4.8). Par conséquent, une surveillance régulière de la survenue d’une manie/hypomanie est recommandée. La fluoxétine doit être interrompue chez tout patient entrant dans une phase maniaque.
Il est important que le prescripteur discute soigneusement des risques et des bénéfices du traitement avec l’enfant/l’adolescent et/ou ses parents.
Rash et réactions allergiques : Des éruptions cutanées, des événements anaphylactoïdes et des événements systémiques progressifs, parfois graves (impliquant la peau, les reins, le foie ou les poumons) ont été rapportés. Dès, l’apparition d’une éruption cutanée ou d’autres phénomènes allergiques pour lesquels une autre étiologie ne peut être identifiée, la fluoxétine doit être arrêtée.
Les gélules contiennent les colorants, Tartrazine (E102) et Sunset Yellow FCF (E110), comme excipients. Ces colorants peuvent provoquer des réactions allergiques.
Convulsions : Les crises d’épilepsie constituent un risque potentiel avec les antidépresseurs. Par conséquent, comme pour les autres antidépresseurs, la fluoxétine doit être introduite avec précaution chez les patients ayant des antécédents de convulsions. Le traitement doit être interrompu chez tout patient qui développe des crises ou en cas d’augmentation de la fréquence des crises. La fluoxétine doit être évitée chez les patients présentant des troubles convulsifs instables/épilepsie et les patients présentant une épilepsie contrôlée doivent être soigneusement surveillés (voir rubrique 4.5).
Traitement électroconvulsif (ECT) : De rares cas de crises prolongées ont été rapportés chez des patients sous fluoxétine recevant un traitement par ECT, la prudence est donc recommandée.
Mania : Les antidépresseurs doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents de manie/hypomanie. Comme avec tous les antidépresseurs, la fluoxétine doit être interrompue chez tout patient entrant dans une phase maniaque.
Fonction hépatique/rénale : La fluoxétine est largement métabolisée par le foie et excrétée par les reins. Une dose plus faible, par exemple un jour sur deux, est recommandée chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique important. Lors de l’administration de 20 mg/jour de fluoxétine pendant 2 mois, les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (DFG < 10 ml/min) nécessitant une dialyse n’ont montré aucune différence dans les taux plasmatiques de fluoxétine ou de norfluoxétine par rapport aux témoins ayant une fonction rénale normale.
Tamoxifène : La fluoxétine, un inhibiteur puissant du CYP2D6, peut entraîner une réduction des concentrations d’endoxifène, l’un des métabolites actifs les plus importants du tamoxifène. Par conséquent, l’ECG de 312 fluoxétine doit, dans la mesure du possible, être évité pendant le traitement par tamoxifène (voir rubrique 4.5).
Effets cardiovasculaires : Des cas d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmie ventriculaire incluant des torsades de pointes ont été rapportés pendant la période de post-commercialisation (voir rubriques 4.5, 4.8 et 4.9).
La fluoxétine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant des conditions telles que le syndrome du QT long congénital, des antécédents familiaux d’allongement de l’intervalle QT ou d’autres conditions cliniques prédisposant aux arythmies (ex, hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie, infarctus du myocarde aigu ou insuffisance cardiaque non compensée) ou une exposition accrue à la fluoxétine (par ex, insuffisance hépatique).
Si des patients présentant une maladie cardiaque stable sont traités, un examen ECG doit être envisagé avant le début du traitement.
Si des signes d’arythmie cardiaque apparaissent pendant le traitement par la fluoxétine, le traitement doit être arrêté et un ECG doit être réalisé.
Perte de poids : Une perte de poids peut survenir chez les patients prenant de la fluoxétine, mais elle est généralement proportionnelle au poids corporel de départ.
Diabète : Chez les patients diabétiques, le traitement par un ISRS peut modifier le contrôle glycémique. Des hypoglycémies sont survenues pendant le traitement par la fluoxétine et des hyperglycémies sont apparues après l’arrêt du traitement. Il peut être nécessaire d’adapter la posologie de l’insuline et/ou des hypoglycémiants oraux.
Suicide/ Pensées suicidaires ou aggravation clinique : La dépression est associée à un risque accru de pensées suicidaires, d’automutilation et de suicide (événements liés au suicide). Ce risque persiste jusqu’à ce qu’une rémission significative se produise. Comme il se peut que l’amélioration ne se produise pas au cours des premières semaines ou plus du traitement, les patients doivent être étroitement surveillés jusqu’à ce qu’une telle amélioration se produise. L’expérience clinique générale montre que le risque de suicide peut augmenter dans les premiers stades de la guérison.
Les autres affections psychiatriques pour lesquelles la fluoxétine est prescrite peuvent également être associées à un risque accru d’événements liés au suicide. De plus, ces conditions peuvent être comorbides avec le trouble dépressif majeur. Les mêmes précautions observées lors du traitement des patients souffrant de trouble dépressif majeur doivent donc être observées lors du traitement des patients souffrant d’autres troubles psychiatriques.
Les patients ayant des antécédents d’événements liés au suicide, ceux présentant un degré significatif d’idées suicidaires avant le début du traitement sont connus pour être plus à risque de pensées suicidaires ou de tentatives de suicide, et doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pendant le traitement. Une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés par placebo de médicaments antidépresseurs chez des patients adultes souffrant de troubles psychiatriques a montré un risque accru de comportement suicidaire avec les antidépresseurs par rapport au placebo chez les patients de moins de 25 ans.
Une surveillance étroite des patients et en particulier de ceux à haut risque doit accompagner le traitement médicamenteux surtout en début de traitement et après les changements de dose.
Les patients (et les soignants des patients) doivent être alertés sur la nécessité de surveiller toute aggravation clinique, tout comportement ou pensées suicidaires et tout changement inhabituel de comportement et de consulter immédiatement un médecin si ces symptômes se présentent.
Akathisie/agitation psychomotrice : L’utilisation de la fluoxétine a été associée au développement d’une akathisie, caractérisée par une agitation subjectivement désagréable ou pénible et un besoin de bouger souvent accompagné d’une incapacité à rester assis ou debout. Ce phénomène est le plus susceptible de se produire au cours des premières semaines de traitement. Chez les patients qui développent ces symptômes, l’augmentation de la dose peut être préjudiciable.
Symptômes de sevrage observés à l’arrêt du traitement par ISRS : Les symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement sont fréquents, en particulier si l’arrêt est brutal (voir rubrique 4.8). Dans les essais cliniques, les effets indésirables observés à l’arrêt du traitement sont survenus chez environ 60 % des patients dans les groupes fluoxétine et placebo. Parmi ces effets indésirables, 17% dans le groupe fluoxétine et 12% dans le groupe placebo étaient de nature sévère.
Le risque de symptômes de sevrage peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment de la durée et de la dose du traitement et du rythme de réduction de la dose. Les étourdissements, les troubles sensoriels (y compris la paresthésie), les troubles du sommeil (y compris l’insomnie et les rêves intenses), l’asthénie, l’agitation ou l’anxiété, les nausées et/ou les vomissements, les tremblements et les céphalées sont les réactions les plus fréquemment rapportées. En général, ces symptômes sont légers à modérés ; cependant, chez certains patients, ils peuvent être d’intensité sévère. Ils surviennent généralement dans les premiers jours suivant l’arrêt du traitement. En général, ces symptômes sont autolimités et disparaissent habituellement en 2 semaines, bien que chez certains individus ils puissent être prolongés (2-3 mois ou plus). Il est donc conseillé de diminuer progressivement la fluoxétine lors de l’arrêt du traitement sur une période d’au moins une à deux semaines, en fonction des besoins du patient (voir « Symptômes de sevrage observés à l’arrêt de la fluoxétine », rubrique 4.2).
Hémorragie : Des cas d’anomalies hémorragiques cutanées telles que l’ecchymose et le purpura ont été rapportés avec les ISRS. L’ecchymose a été signalée comme un événement peu fréquent pendant le traitement par la fluoxétine. D’autres manifestations hémorragiques (par exemple, hémorragies gynécologiques, saignements gastro-intestinaux et autres saignements cutanés ou muqueux) ont été rapportées dans de rares cas. Les ISRS/IRSN peuvent augmenter le risque d’hémorragie du post-partum (voir rubriques 4.6, 4.8). La prudence est recommandée chez les patients prenant des ISRS, en particulier en cas d’utilisation concomitante avec des anticoagulants oraux, des médicaments connus pour affecter la fonction plaquettaire (par exemple, les antipsychotiques atypiques tels que la clozapine, les phénothiazines, la plupart des ATC, l’aspirine, les AINS) ou d’autres médicaments pouvant augmenter le risque de saignement ainsi que chez les patients ayant des antécédents de troubles de la coagulation (voir rubrique 4.5).
Mydriase : Une mydriase a été rapportée en association avec la fluoxétine ; par conséquent, il convient d’être prudent lors de la prescription de la fluoxétine chez les patients ayant une pression intraoculaire élevée ou chez ceux présentant un risque de glaucome aigu à angle étroit.
Syndrome sérotoninergique ou événements similaires au syndrome malin des neuroleptiques :
En de rares occasions, le développement d’un syndrome sérotoninergique ou d’événements similaires au syndrome malin des neuroleptiques a été rapporté en association avec le traitement par la fluoxétine, en particulier lorsqu’elle est administrée en association avec d’autres médicaments sérotoninergiques (entre autres le L-tryptophane) et/ou neuroleptiques. Comme ces syndromes peuvent entraîner des conditions potentiellement mortelles, le traitement par la fluoxétine doit être interrompu si de tels événements (caractérisés par des groupes de symptômes tels que l’hyperthermie, la rigidité, la myoclonie, l’instabilité autonome avec de possibles fluctuations rapides des signes vitaux, des modifications de l’état mental incluant la confusion, l’irritabilité, l’agitation extrême évoluant vers le délire et le coma) surviennent et un traitement symptomatique de soutien doit être initié.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs irréversibles (par exemple iproniazide):
Certains cas de réactions graves et parfois fatales ont été rapportés chez des patients recevant un ISRS en association avec un inhibiteur de la monoamine oxydase non sélectif irréversible (IMAO).
Ces cas présentaient des caractéristiques ressemblant à un syndrome sérotoninergique (qui peut être confondu avec (ou diagnostiqué comme) un syndrome malin des neuroleptiques). La cyproheptadine ou le dantrolène peuvent être bénéfiques aux patients présentant de telles réactions. Les symptômes d’une interaction médicamenteuse avec un IMAO sont les suivants : hyperthermie, rigidité, myoclonie, instabilité autonome avec possibilité de fluctuations rapides des signes vitaux, modifications de l’état mental incluant confusion, irritabilité et agitation extrême évoluant vers le délire et le coma. Par conséquent, la fluoxétine est contre-indiquée en association avec un IMAO non sélectif irréversible (voir rubrique 4.3). En raison de l’effet de deux semaines de ce dernier, le traitement par la fluoxétine ne doit être commencé que 2 semaines après l’arrêt d’un IMAO non sélectif irréversible. De même, au moins 5 semaines doivent s’écouler après l’arrêt du traitement par la fluoxétine avant de commencer un IMAO non sélectif irréversible.
Inhibiteurs réversibles de la monoamine-oxydase (IMAO)
L’association de la fluoxétine avec un IMAO réversible (par exemple le moclobémide) n’est pas recommandée. Le traitement par la fluoxétine peut être initié le jour suivant l’arrêt d’un IMAO réversible.
Dysfonctionnement sexuel
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)/inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) peuvent provoquer des symptômes de dysfonctionnement sexuel (voir rubrique 4.8). Des cas de dysfonctionnement sexuel de longue durée ont été rapportés, où les symptômes ont persisté malgré l’arrêt du traitement par ISRS/IRSN.