Utilizarea la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani: Comportamentele legate de suicid (tentativă de suicid și gânduri suicidare) și ostilitatea (predominant agresivitate, comportament de opoziție și furie) au fost observate mai frecvent în studiile clinice la copiii și adolescenții tratați cu antidepresive, comparativ cu cei tratați cu placebo. Fluoxetina 60 mg capsule tari trebuie utilizată numai la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 8 și 18 ani pentru tratamentul episoadelor depresive majore moderate până la severe și nu trebuie utilizată în alte indicații. Dacă, pe baza unei necesități clinice, se ia totuși decizia de a trata; pacientul trebuie monitorizat cu atenție pentru apariția simptomelor suicidare. În plus, sunt disponibile numai dovezi limitate privind efectul pe termen lung asupra siguranței la copii și adolescenți, inclusiv efectele asupra creșterii, maturizării sexuale și dezvoltării cognitive, emoționale și comportamentale (vezi pct. 5.3).

Într-un studiu clinic de 19 săptămâni, s-a observat o scădere a creșterii în înălțime și în greutate la copiii și adolescenții tratați cu fluoxetină (vezi pct. 4.8). Nu s-a stabilit dacă există un efect asupra atingerii înălțimii normale la vârsta adultă. Nu poate fi exclusă posibilitatea unei întârzieri a pubertății (vezi pct. 5.3 și 4.8). Prin urmare, creșterea și dezvoltarea pubertății (înălțime, greutate și stadializarea TANNER) trebuie monitorizate în timpul și după tratamentul cu fluoxetină. În cazul în care oricare dintre acestea este încetinită, trebuie luată în considerare trimiterea la un medic pediatru.

În studiile pediatrice, au fost raportate frecvent mania și hipomania (vezi pct. 4.8). Prin urmare, se recomandă monitorizarea regulată a apariției maniei/hipomaniei. Fluoxetina trebuie întreruptă la orice pacient care intră într-o fază maniacă.

Este important ca medicul prescriptor să discute cu atenție riscurile și beneficiile tratamentului cu copilul/tinărul și/sau cu părinții acestuia.

Erupții cutanate și reacții alergice: Au fost raportate erupții cutanate, evenimente anafilactoide și evenimente sistemice progresive, uneori grave (implicând pielea, rinichii, ficatul sau plămânii). La, apariția erupțiilor cutanate sau a altor fenomene alergice pentru care nu poate fi identificată o etiologie alternativă, fluoxetina trebuie întreruptă.

Capsulele conțin ca excipienți agenții coloranți, Tartrazina (E102) și Sunset Yellow FCF (E110). Acești agenți coloranți pot provoca reacții alergice.

Confuzii: Convulsiile reprezintă un risc potențial în cazul medicamentelor antidepresive. Prin urmare, ca și în cazul altor antidepresive, fluoxetina trebuie introdusă cu prudență la pacienții care au antecedente de convulsii. Tratamentul trebuie întrerupt la orice pacient care dezvoltă convulsii sau în cazul în care există o creștere a frecvenței convulsiilor. Fluoxetina trebuie evitată la pacienții cu tulburări convulsive/epilepsie instabilă, iar pacienții cu epilepsie controlată trebuie monitorizați cu atenție (vezi pct. 4.5).

Terapie electroconvulsivă (TEC): Au fost raportate cazuri rare de convulsii prelungite la pacienții cu fluoxetină care au primit tratament ECT, de aceea se recomandă prudență.

Mânia: Antidepresivele trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu antecedente de manie/hipomanie. Ca și în cazul tuturor antidepresivelor, fluoxetina trebuie întreruptă la orice pacient care intră într-o fază maniacă.

Funcția hepatică/renală: Fluoxetina este în mare măsură metabolizată de ficat și excretată de rinichi. La pacienții cu disfuncție hepatică semnificativă se recomandă o doză mai mică, de exemplu, administrarea în zile alternative. Atunci când li s-a administrat fluoxetină 20 mg/zi timp de 2 luni, pacienții cu insuficiență renală severă (GFR < 10 ml/min) care necesită dializă nu au prezentat nicio diferență în ceea ce privește nivelurile plasmatice ale fluoxetinei sau norfluoxetinei în comparație cu martorii cu funcție renală normală.

Tamoxifen: Fluoxetina, un inhibitor puternic al CYP2D6, poate duce la reducerea concentrațiilor de endoxifen, unul dintre cei mai importanți metaboliți activi ai tamoxifenului. Prin urmare, în timpul tratamentului cu tamoxifen trebuie evitată, ori de câte ori este posibil, administrarea de fluoxetină 312 în timpul tratamentului cu tamoxifen (vezi pct. 4.5).

Efecte cardiovasculare: Au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT și aritmie ventriculară, inclusiv torsade de pointes, în perioada de după punerea pe piață (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9).

Fluoxetina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu afecțiuni cum ar fi sindromul QT lung congenital, antecedente familiale de prelungire a intervalului QT sau alte afecțiuni clinice care predispun la aritmii (de ex, hipokaliemie, hipomagneziemie, bradicardie, infarct miocardic acut sau insuficiență cardiacă necompensată) sau o expunere crescută la fluoxetină (de ex, insuficiență hepatică).

Dacă sunt tratați pacienți cu afecțiuni cardiace stabile, trebuie avută în vedere o revizuire a ECG-ului înainte de începerea tratamentului.

Dacă apar semne de aritmie cardiacă în timpul tratamentului cu fluoxetină, tratamentul trebuie retras și trebuie efectuat un ECG.

Pierdere în greutate: La pacienții care iau fluoxetină poate apărea o pierdere în greutate, dar aceasta este de obicei proporțională cu greutatea corporală inițială.

Diabet: La pacienții cu diabet zaharat, tratamentul cu un SSRI poate modifica controlul glicemic. A apărut hipoglicemie în timpul tratamentului cu fluoxetină și a apărut hiperglicemie după întreruperea tratamentului. Este posibil să fie necesară ajustarea dozei de insulină și/sau a dozei de hipoglicemie orală.

Suicid/ Gânduri sinucigașe sau înrăutățire clinică: Depresia este asociată cu un risc crescut de gânduri suicidare, autoagresiune și suicid (evenimente legate de suicid). Acest risc persistă până la apariția unei remisiuni semnificative. Deoarece este posibil ca ameliorarea să nu apară în primele câteva săptămâni sau mai mult de tratament, pacienții trebuie monitorizați îndeaproape până la apariția acestei ameliorări. Experiența clinică generală arată că riscul de suicid poate crește în primele etape ale recuperării.

Alte afecțiuni psihiatrice pentru care se prescrie fluoxetină pot fi, de asemenea, asociate cu un risc crescut de evenimente legate de suicid. În plus, aceste afecțiuni pot fi comorbide cu tulburarea depresivă majoră. Prin urmare, aceleași precauții observate la tratarea pacienților cu tulburare depresivă majoră trebuie respectate și la tratarea pacienților cu alte tulburări psihiatrice.

Pacienții cu antecedente de evenimente legate de suicid, cei care prezintă un grad semnificativ de ideație suicidară înainte de începerea tratamentului sunt cunoscuți ca având un risc mai mare de apariție a gândurilor suicidare sau a tentativelor de suicid și trebuie să beneficieze de o monitorizare atentă în timpul tratamentului. O metaanaliză a studiilor clinice controlate cu placebo ale medicamentelor antidepresive la pacienții adulți cu tulburări psihiatrice a arătat un risc crescut de comportament suicidar cu antidepresive în comparație cu placebo la pacienții cu vârsta mai mică de 25 de ani.

Supravegherea atentă a pacienților și în special a celor cu risc ridicat trebuie să însoțească terapia medicamentoasă, în special la începutul tratamentului și în urma modificărilor de doză.

Pacienții (și persoanele care îi îngrijesc pe pacienți) trebuie avertizați cu privire la necesitatea de a monitoriza orice înrăutățire clinică, comportament sau gânduri suicidare și modificări neobișnuite ale comportamentului și de a solicita imediat sfatul medicului în cazul în care aceste simptome sunt prezente.

Akatiazie/agitație psihomotorie: Utilizarea fluoxetinei a fost asociată cu apariția acatisiei, caracterizată printr-o neliniște subiectivă neplăcută sau angoasantă și nevoia de a se mișca, adesea însoțită de incapacitatea de a sta jos sau de a sta nemișcat. Acest lucru este cel mai probabil să apară în primele câteva săptămâni de tratament. La pacienții care dezvoltă aceste simptome, creșterea dozei poate fi dăunătoare.

Simptome de retragere observate la întreruperea tratamentului cu ISRS: Simptomele de retragere la întreruperea tratamentului sunt frecvente, în special dacă întreruperea este bruscă (vezi pct. 4.8). În studiile clinice, evenimentele adverse observate la întreruperea tratamentului au apărut la aproximativ 60% dintre pacienți, atât în grupul fluoxetină, cât și în grupul placebo. Dintre aceste evenimente adverse, 17% în grupul fluoxetină și 12% în grupul placebo au fost de natură severă.

Riscul de apariție a simptomelor de abstinență poate depinde de mai mulți factori, inclusiv de durata și doza de tratament și de rata de reducere a dozei. Amețeala, tulburările senzoriale (inclusiv parestezii), tulburările de somn (inclusiv insomnie și vise intense), astenia, agitația sau anxietatea, greața și/sau vărsăturile, tremorul și cefaleea sunt cele mai frecvent raportate reacții. În general, aceste simptome sunt ușoare până la moderate; cu toate acestea, la unii pacienți acestea pot fi de intensitate severă. Ele apar de obicei în primele câteva zile de la întreruperea tratamentului. În general, aceste simptome sunt autolimitate și se rezolvă de obicei în decurs de 2 săptămâni, deși la unele persoane pot fi prelungite (2-3 luni sau mai mult). Prin urmare, se recomandă ca fluoxetina să fie redusă treptat la întreruperea tratamentului, pe o perioadă de cel puțin una până la două săptămâni, în funcție de nevoile pacientului (vezi „Simptome de retragere observate la întreruperea tratamentului cu fluoxetină”, pct. 4.2).

Hemoragie: Au fost raportate anomalii de sângerare cutanată, cum ar fi echimoze și purpură, în cazul administrării de ISRS. Echimoza a fost raportată ca un eveniment puțin frecvent în timpul tratamentului cu fluoxetină. Alte manifestări hemoragice (de exemplu, hemoragii ginecologice, hemoragii gastrointestinale și alte hemoragii cutanate sau mucoase) au fost raportate rar. SSRI/SNRI pot crește riscul de hemoragie postpartum (vezi pct. 4.6, 4.8). Se recomandă prudență la pacienții care iau ISRS, în special în cazul utilizării concomitente cu anticoagulante orale, medicamente cunoscute pentru afectarea funcției plachetare (de exemplu, antipsihotice atipice cum ar fi clozapina, fenotiazine, majoritatea TCA-urilor, aspirină, AINS) sau alte medicamente care pot crește riscul de sângerare, precum și la pacienții cu antecedente de tulburări de sângerare (vezi pct. 4.5).

Midriază: A fost raportată midriază în asociere cu fluoxetina; prin urmare, trebuie utilizată prudență la prescrierea fluoxetinei la pacienții cu presiune intraoculară crescută sau la cei cu risc de glaucom acut cu unghi îngust.

Sindromul serotoninic sau manifestări asemănătoare sindromului neuroleptic malign:

În rare ocazii au fost raportate dezvoltarea unui sindrom serotoninic sau manifestări asemănătoare sindromului neuroleptic malign în asociere cu tratamentul cu fluoxetină, în special atunci când se administrează în asociere cu alte medicamente serotoninergice (printre altele L-triptofan) și/sau neuroleptice. Deoarece aceste sindroame pot avea ca rezultat stări potențial amenințătoare de viață, tratamentul cu fluoxetină trebuie întrerupt dacă apar astfel de evenimente (caracterizate prin grupuri de simptome precum hipertermie, rigiditate, mioclonus, instabilitate autonomă cu posibile fluctuații rapide ale semnelor vitale, modificări ale stării mentale, inclusiv confuzie, iritabilitate, agitație extremă care progresează spre delir și comă) și trebuie inițiat un tratament simptomatic de susținere.

Inhibitori ireversibili neselectivi ai monoaminoxidazei (de exemplu, iproniazid):

Au fost raportate unele cazuri de reacții grave și uneori fatale la pacienții care au primit un ISRS în asociere cu un inhibitor ireversibil neselectiv al monoaminoxidazei (IMAO).

Aceste cazuri s-au prezentat cu caracteristici asemănătoare sindromului serotoninic (care poate fi confundat cu (sau diagnosticat ca) sindrom neuroleptic malign). Ciproheptadina sau dantrolena pot fi benefice pentru pacienții care se confruntă cu astfel de reacții. Simptomele unei interacțiuni medicamentoase cu un IMAO includ: hipertermie, rigiditate, mioclonus, instabilitate autonomă cu posibile fluctuații rapide ale semnelor vitale, modificări ale stării mentale care includ confuzie, iritabilitate și agitație extremă care progresează spre delir și comă. Prin urmare, fluoxetina este contraindicată în asociere cu un IMAO ne-selectiv ireversibil (vezi pct. 4.3). Din cauza efectului de durată de două săptămâni al acestuia din urmă, tratamentul cu fluoxetină trebuie inițiat numai la 2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu un IMAO neselectiv ireversibil. În mod similar, trebuie să treacă cel puțin 5 săptămâni după întreruperea tratamentului cu fluoxetină înainte de a începe un IMAO neselectiv ireversibil.

Inhibitori reversibili ai monoaminoxidazei (RIMA)

Nu se recomandă asocierea fluoxetinei cu un IMAO reversibil (de exemplu, moclobemidă). Tratamentul cu fluoxetină poate fi inițiat a doua zi după întreruperea tratamentului cu un IMAO reversibil.

Disfuncție sexuală

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)/inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN) pot determina simptome de disfuncție sexuală (vezi pct. 4.8). Au fost raportate cazuri de disfuncție sexuală de lungă durată în care simptomele au continuat în ciuda întreruperii tratamentului cu ISRS/SNRI.

.