Gebruik bij kinderen en adolescenten onder de 18 jaar: Aan zelfmoord gerelateerd gedrag (zelfmoordpogingen en zelfmoordgedachten), en vijandigheid (voornamelijk agressie, oppositioneel gedrag en woede) werden vaker waargenomen in klinische onderzoeken bij kinderen en adolescenten die werden behandeld met antidepressiva in vergelijking met kinderen en adolescenten die werden behandeld met placebo. Fluoxetine 60 mg Capsules Hard mogen alleen worden gebruikt bij kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar voor de behandeling van matige tot ernstige episoden van zware depressie en het mag niet bij andere indicaties worden gebruikt. Indien op basis van een klinische noodzaak toch tot behandeling wordt besloten, dient de patiënt zorgvuldig te worden gecontroleerd op het optreden van suïcidale symptomen. Bovendien is er slechts beperkt bewijs beschikbaar over het langetermijneffect op de veiligheid bij kinderen en adolescenten, waaronder effecten op de groei, seksuele rijping en cognitieve, emotionele en gedragsmatige ontwikkelingen (zie rubriek 5.3).

In een klinisch onderzoek van 19 weken werd een verminderde lengte- en gewichtstoename waargenomen bij kinderen en adolescenten die werden behandeld met fluoxetine (zie rubriek 4.8). Het is niet vastgesteld of er een effect is op het bereiken van de normale lengte als volwassene. De mogelijkheid van een vertraging van de puberteit kan niet worden uitgesloten (zie rubrieken 5.3 en 4.8). Groei en puberteitsontwikkeling (lengte, gewicht, en TANNER-stadiëring) dienen daarom tijdens en na behandeling met fluoxetine te worden gecontroleerd. Als een van beide vertraagd is, moet verwijzing naar een kinderarts worden overwogen.

In pediatrische onderzoeken werden manie en hypomanie vaak gemeld (zie rubriek 4.8). Daarom wordt regelmatige controle op het optreden van manie/hypomanie aanbevolen. Fluoxetine dient te worden gestaakt bij elke patiënt die in een manische fase terechtkomt.

Het is belangrijk dat de voorschrijver de risico’s en voordelen van de behandeling zorgvuldig bespreekt met het kind/de jongere en/of zijn ouders.

Rash en allergische reacties: Huiduitslag, anafylactoïde voorvallen en progressieve systemische voorvallen, soms ernstig (waarbij huid, nieren, lever of longen zijn betrokken) zijn gemeld. Bij het optreden van huiduitslag of andere allergische verschijnselen waarvoor geen alternatieve etiologie kan worden vastgesteld, moet fluoxetine worden gestaakt.

De capsules bevatten de kleurstoffen Tartrazine (E102) en Sunset Yellow FCF (E110) als hulpstoffen. Deze kleurstoffen kunnen allergische reacties veroorzaken.

Aanvallen: Aanvallen zijn een potentieel risico bij antidepressiva. Daarom moet fluoxetine, net als andere antidepressiva, met voorzichtigheid worden geïntroduceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen. De behandeling dient te worden gestaakt bij elke patiënt die epileptische aanvallen ontwikkelt of bij een toename van de epileptische aanvallen. Fluoxetine dient te worden vermeden bij patiënten met instabiele aanvalsstoornissen/epilepsie en patiënten met gecontroleerde epilepsie dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd (zie rubriek 4.5).

Elektroconvulsietherapie (ECT): Er zijn zeldzame meldingen van langdurige epileptische aanvallen bij patiënten met fluoxetine die een ECT-behandeling kregen, daarom is voorzichtigheid geboden.

Manie: Antidepressiva dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie/hypomanie. Zoals bij alle antidepressiva dient fluoxetine te worden gestaakt bij elke patiënt die in een manische fase komt.

Hepatische/ renale functie: Fluoxetine wordt uitgebreid gemetaboliseerd door de lever en uitgescheiden door de nieren. Bij patiënten met een significante leverfunctiestoornis wordt een lagere dosis aanbevolen, bijvoorbeeld om de dag gedoseerd. Bij toediening van fluoxetine 20 mg/dag gedurende 2 maanden, vertoonden patiënten met ernstig nierfalen (GFR < 10 ml/min) die dialyse nodig hadden geen verschil in plasmaspiegels van fluoxetine of norfluoxetine vergeleken met controles met normale nierfunctie.

Tamoxifen: Fluoxetine, een krachtige remmer van CYP2D6, kan leiden tot verlaagde concentraties van endoxifen, een van de belangrijkste actieve metabolieten van tamoxifen. Daarom moet ECG van 312 fluoxetine waar mogelijk worden vermeden tijdens tamoxifenbehandeling (zie rubriek 4.5).

Cardiovasculaire effecten: Gevallen van verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmie, waaronder torsades de pointes, zijn gemeld tijdens de postmarketingperiode (zie rubrieken 4.5, 4.8 en 4.9).

Fluoxetine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met aandoeningen zoals aangeboren lang QT-syndroom, een familiegeschiedenis van QT-verlenging of andere klinische aandoeningen die predisponeren voor aritmieën (bijv, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, acuut myocardinfarct of niet-gecompenseerd hartfalen) of verhoogde blootstelling aan fluoxetine (bijv, leverfunctiestoornis).

Als patiënten met een stabiele hartziekte worden behandeld, moet een ECG-onderzoek worden overwogen voordat de behandeling wordt gestart.

Als tekenen van hartritmestoornissen optreden tijdens de behandeling met fluoxetine, moet de behandeling worden gestaakt en moet een ECG worden verricht.

Gewichtsverlies: Gewichtsverlies kan optreden bij patiënten die fluoxetine gebruiken, maar het is meestal evenredig met het lichaamsgewicht op de basislijn.

Diabetes: Bij patiënten met diabetes kan behandeling met een SSRI de glykemische controle veranderen. Hypoglykemie is voorgekomen tijdens de behandeling met fluoxetine en hyperglykemie heeft zich ontwikkeld na het staken van de behandeling. De insulinedosering en/of orale hypoglykemie moet mogelijk worden aangepast.

Suicide/ Suïcidale gedachten of klinische verslechtering: Depressie is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidale gedachten, zelfbeschadiging en zelfmoord (suïcidegerelateerde gebeurtenissen). Dit risico blijft bestaan totdat een significante remissie optreedt. Aangezien het mogelijk is dat gedurende de eerste paar weken of langer van de behandeling geen verbetering optreedt, moeten patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden totdat een dergelijke verbetering optreedt. Het is de algemene klinische ervaring dat het risico op suïcide kan toenemen in de vroege stadia van herstel.

Andere psychiatrische aandoeningen waarvoor fluoxetine wordt voorgeschreven, kunnen ook geassocieerd zijn met een verhoogd risico op suïcide-gerelateerde voorvallen. Bovendien kunnen deze aandoeningen co-morbide zijn met de depressieve stoornis. Dezelfde voorzorgsmaatregelen die worden genomen bij de behandeling van patiënten met een depressieve stoornis moeten daarom ook worden genomen bij de behandeling van patiënten met andere psychiatrische stoornissen.

Patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidegerelateerde voorvallen, die een significante mate van suïcidale ideatie vertonen voorafgaand aan het begin van de behandeling, staan erom bekend een groter risico te lopen op suïcidale gedachten of suïcidepogingen, en dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Een meta-analyse van placebogecontroleerde klinische onderzoeken naar antidepressiva bij volwassen patiënten met psychiatrische stoornissen toonde een verhoogd risico op suïcidaal gedrag met antidepressiva in vergelijking met placebo bij patiënten jonger dan 25 jaar.

Nauwlettend toezicht op patiënten en in het bijzonder op degenen met een verhoogd risico moet gepaard gaan met medicamenteuze therapie, vooral in het begin van de behandeling en na dosiswijzigingen.

Patiënten (en verzorgers van patiënten) moeten worden geattendeerd op de noodzaak om te controleren op klinische verslechtering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongebruikelijke veranderingen in gedrag en om onmiddellijk medisch advies in te winnen indien deze symptomen zich voordoen.

Akathisie/psychomotorische rusteloosheid: Het gebruik van fluoxetine is in verband gebracht met de ontwikkeling van akathisia, gekenmerkt door een subjectief onaangename of verontrustende rusteloosheid en behoefte om te bewegen, vaak gepaard gaand met een onvermogen om stil te zitten of stil te staan. Dit treedt het vaakst op in de eerste weken van de behandeling. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen, kan verhoging van de dosis nadelig zijn.

Onttrekkingsverschijnselen bij het staken van de SSRI-behandeling: Ontwenningsverschijnselen bij het staken van de behandeling komen vaak voor, vooral als het staken abrupt is (zie rubriek 4.8). In klinische onderzoeken traden bijwerkingen die optraden bij het staken van de behandeling op bij ongeveer 60% van de patiënten in zowel de fluoxetine- als de placebogroep. Van deze bijwerkingen was 17% in de fluoxetinegroep en 12% in de placebogroep ernstig van aard.

Het risico op onttrekkingsverschijnselen kan afhankelijk zijn van verschillende factoren, waaronder de duur en de dosis van de therapie en de snelheid van dosisreductie. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (waaronder paresthesie), slaapstoornissen (waaronder slapeloosheid en intense dromen), asthenie, agitatie of angst, misselijkheid en/of braken, tremor, en hoofdpijn zijn de meest gemelde reacties. Over het algemeen zijn deze symptomen mild tot matig; bij sommige patiënten kunnen ze echter ernstig van intensiteit zijn. Ze treden meestal op in de eerste dagen na het staken van de behandeling. Over het algemeen zijn deze symptomen zelfbeperkend en verdwijnen ze binnen 2 weken, hoewel ze bij sommige personen langer kunnen aanhouden (2-3 maanden of langer). Daarom wordt geadviseerd om fluoxetine geleidelijk af te bouwen bij het staken van de behandeling over een periode van ten minste één tot twee weken, afhankelijk van de behoefte van de patiënt (zie ‘Ontwenningsverschijnselen bij het staken van fluoxetine’, rubriek 4.2).

Bloedingen: Er zijn meldingen geweest van cutane bloedingsafwijkingen zoals ecchymose en purpura bij SSRI’s. Ecchymose is gemeld als een infrequent voorval tijdens behandeling met fluoxetine. Andere hemorragische manifestaties (bijv. gynaecologische bloedingen, gastro-intestinale bloedingen en andere cutane of slijmvliesbloedingen) zijn zelden gemeld. SSRI’s/SNRI’s kunnen het risico op postpartum hemorragie verhogen (zie rubrieken 4.6, 4.8). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die SSRI’s gebruiken, vooral bij gelijktijdig gebruik met orale anticoagulantia, geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (bijv. atypische antipsychotica zoals clozapine, fenothiazinen, de meeste TCA’s, aspirine, NSAID’s) of andere geneesmiddelen die het risico op bloedingen kunnen verhogen, alsmede bij patiënten met een voorgeschiedenis van bloedingsstoornissen (zie rubriek 4.5).

Mydriase: Mydriasis is gemeld in associatie met fluoxetine; daarom is voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van fluoxetine bij patiënten met verhoogde intraoculaire druk of patiënten met een risico op acuut nauwe-hoekglaucoom.

Serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom-achtige voorvallen:

In zeldzame gevallen is de ontwikkeling van een serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom-achtige voorvallen gemeld in verband met de behandeling met fluoxetine, met name wanneer het wordt gegeven in combinatie met andere serotonerge (onder andere L-tryptofaan) en/of neuroleptische geneesmiddelen. Aangezien deze syndromen kunnen resulteren in mogelijk levensbedreigende aandoeningen, dient de behandeling met fluoxetine te worden gestaakt indien dergelijke voorvallen (gekenmerkt door clusters van symptomen zoals hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit met mogelijk snelle fluctuaties van de vitale functies, mentale statusveranderingen waaronder verwardheid, prikkelbaarheid, extreme agitatie overgaand in delirium en coma) zich voordoen en dient ondersteunende symptomatische behandeling te worden gestart.

Ireversibele niet-selectieve monoamineoxidaseremmers (bijv. iproniazid):

Sommige gevallen van ernstige en soms fatale reacties zijn gemeld bij patiënten die een SSRI kregen in combinatie met een irreversibele niet-selectieve monoamineoxidaseremmer (MAOI).

Deze gevallen presenteerden zich met kenmerken die leken op het serotoninesyndroom (dat kan worden verward met (of gediagnosticeerd als) het neuroleptisch maligne syndroom). Patiënten die dergelijke reacties vertonen, kunnen baat hebben bij cyproheptadine of dantroleen. Symptomen van een geneesmiddelinteractie met een MAO-remmer zijn onder meer: hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit met mogelijk snelle schommelingen van de vitale functies, veranderingen van de mentale toestand met verwardheid, prikkelbaarheid en extreme agitatie die overgaat in delirium en coma. Daarom is fluoxetine gecontra-indiceerd in combinatie met een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer (zie rubriek 4.3). Vanwege het twee weken aanhoudende effect van laatstgenoemd middel dient de behandeling met fluoxetine pas 2 weken na het staken van een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer te worden gestart. Evenzo moet na het staken van de behandeling met fluoxetine ten minste 5 weken verstrijken voordat met een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer wordt begonnen.

Reversibele remmers van monoamineoxidase (RIMA)

De combinatie van fluoxetine met een reversibele MAO-remmer (bijv. moclobemide) wordt niet aanbevolen. Behandeling met fluoxetine kan worden gestart de volgende dag na het staken van een reversibele MAO-remmer.

Seksuele disfunctie

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)/serotonine noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) kunnen symptomen van seksuele disfunctie veroorzaken (zie rubriek 4.8). Er zijn meldingen van langdurige seksuele disfunctie waarbij de symptomen zijn blijven bestaan ondanks het staken van SSRI’s/SNRI’s.