Anvendelse hos børn og unge under 18 år: Selvmordsrelateret adfærd (selvmordsforsøg og selvmordstanker) og fjendtlighed (overvejende aggression, oppositionel adfærd og vrede) blev hyppigere observeret i kliniske forsøg blandt børn og unge, der blev behandlet med antidepressiva, sammenlignet med dem, der blev behandlet med placebo. Fluoxetin 60 mg hårde kapsler bør kun anvendes til børn og unge i alderen 8 til 18 år til behandling af moderate til svære major depressive episoder, og det bør ikke anvendes til andre indikationer. Hvis der på baggrund af et klinisk behov alligevel træffes en beslutning om at behandle; skal patienten overvåges omhyggeligt med henblik på fremkomst af selvmordssymptomer. Desuden foreligger der kun begrænset dokumentation vedrørende langtidseffekt på sikkerheden hos børn og unge, herunder virkninger på vækst, seksuel modning og kognitiv, følelsesmæssig og adfærdsmæssig udvikling (se afsnit 5.3).
I et 19 ugers klinisk forsøg blev der observeret nedsat højde- og vægtøgning hos børn og unge, der blev behandlet med fluoxetin (se afsnit 4.8). Det er ikke blevet fastslået, om der er en effekt på opnåelse af normal voksenhøjde. Muligheden af en forsinkelse af puberteten kan ikke udelukkes (se afsnit 5.3 og 4.8). Vækst og pubertetsudvikling (højde, vægt og TANNER-stadieinddeling) bør derfor overvåges under og efter behandling med fluoxetin. Hvis en af dem er forsinket, bør det overvejes at henvise til en børnelæge.
I pædiatriske forsøg blev mani og hypomani hyppigt rapporteret (se afsnit 4.8). Derfor anbefales regelmæssig overvågning for forekomsten af mani/hypomani. Fluoxetin bør seponeres hos enhver patient, der går ind i en manisk fase.
Det er vigtigt, at ordineringsmanden nøje drøfter risici og fordele ved behandlingen med barnet/den unge og/eller deres forældre.
Udslæt og allergiske reaktioner: Udslæt, anafylaktoide hændelser og progressive systemiske hændelser, nogle gange alvorlige (involverer hud, nyre, lever eller lunge) er blevet rapporteret. Ved forekomst af udslæt eller andre allergiske fænomener, for hvilke der ikke kan identificeres en alternativ ætiologi, bør fluoxetin seponeres.
Kapslerne indeholder farvestofferne tartrazin (E102) og Sunset Yellow FCF (E110) som hjælpestoffer. Disse farvestoffer kan forårsage allergiske reaktioner.
Krampeanfald: Krampeanfald er en potentiel risiko ved antidepressive lægemidler. Derfor bør fluoxetin, som med andre antidepressiva, introduceres med forsigtighed hos patienter, der har en anamnese for anfald. Behandlingen skal afbrydes hos enhver patient, der udvikler anfald, eller hvor der er en stigning i anfaldsfrekvensen. Fluoxetin bør undgås hos patienter med ustabile anfaldsforstyrrelser/epilepsi, og patienter med kontrolleret epilepsi bør overvåges nøje (se afsnit 4.5).
Elektrokonvulsiv terapi (ECT): Der har været sjældne rapporter om langvarige anfald hos patienter på fluoxetin, der modtager ECT-behandling, og forsigtighed er derfor tilrådeligt.
Mani: Antidepressiva bør anvendes med forsigtighed hos patienter med en fortid med mani/hypomani. Som med alle antidepressiva skal fluoxetin seponeres hos enhver patient, der går ind i en manisk fase.
Hepatisk/renal funktion: Fluoxetin metaboliseres i vid udstrækning af leveren og udskilles af nyrerne. En lavere dosis, f.eks. dosering hver anden dag, anbefales til patienter med betydelig leverdysfunktion. Når de fik fluoxetin 20 mg/dag i 2 måneder, viste patienter med svær nyresvigt (GFR < 10 ml/min), der kræver dialyse, ingen forskel i plasmaniveauerne af fluoxetin eller norfluoxetin sammenlignet med kontroller med normal nyrefunktion.
Tamoxifen: Fluoxetin, en potent inhibitor af CYP2D6, kan føre til reducerede koncentrationer af endoxifen, en af de vigtigste aktive metabolitter af tamoxifen. Derfor bør EKG af 312 fluoxetin så vidt muligt undgås under tamoxifenbehandling (se afsnit 4.5).
Kardiovaskulære virkninger: Der er rapporteret tilfælde af QT-intervalforlængelse og ventrikulær arytmi, herunder torsades de pointes, i perioden efter markedsføringen (se afsnit 4.5, 4.8 og 4.9).
Fluoxetin skal anvendes med forsigtighed hos patienter med tilstande såsom medfødt langt QT-syndrom, en familiehistorie med QT-forlængelse eller andre kliniske tilstande, der prædisponerer for arytmier (f.eks, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, bradykardi, akut myokardieinfarkt eller ukompenseret hjertesvigt) eller øget eksponering for fluoxetin (f.eks, leverinsufficiens).
Hvis patienter med stabil hjertesygdom behandles, bør en EKG-gennemgang overvejes, før behandlingen påbegyndes.
Hvis der opstår tegn på hjertearytmi under behandling med fluoxetin, bør behandlingen afbrydes, og der bør foretages et EKG.
Vægttab: Vægttab kan forekomme hos patienter, der tager fluoxetin, men det er normalt proportionalt med den oprindelige kropsvægt.
Diabetes: Hos patienter med diabetes kan behandling med et SSRI ændre den glykæmiske kontrol. Hypoglykæmi er forekommet under behandling med fluoxetin, og hyperglykæmi har udviklet sig efter ophør af behandlingen. Det kan være nødvendigt at justere insulin- og/eller oral hypoglykæmidosis.
Suicid/ selvmordstanker eller klinisk forværring: Depression er forbundet med en øget risiko for selvmordstanker, selvskade og selvmord (selvmordsrelaterede hændelser). Denne risiko vedvarer, indtil der sker en betydelig remission. Da der muligvis ikke sker en forbedring i løbet af de første par uger eller mere af behandlingen, skal patienterne overvåges nøje, indtil en sådan forbedring indtræder. Det er almindelig klinisk erfaring, at risikoen for selvmord kan stige i de tidlige faser af bedring.
Andre psykiatriske tilstande, som fluoxetin ordineres til, kan også være forbundet med en øget risiko for selvmordsrelaterede hændelser. Desuden kan disse tilstande være co-morbide med major depressiv lidelse. De samme forholdsregler, der er observeret ved behandling af patienter med major depressiv lidelse, bør derfor overholdes ved behandling af patienter med andre psykiatriske lidelser.
Patienter med en historie af selvmordsrelaterede hændelser, patienter, der udviser en betydelig grad af selvmordstanker før behandlingsstart, er kendt for at have en større risiko for selvmordstanker eller selvmordsforsøg og bør overvåges omhyggeligt under behandlingen. En metaanalyse af placebokontrollerede kliniske forsøg med antidepressive lægemidler hos voksne patienter med psykiatriske lidelser viste en øget risiko for selvmordsadfærd med antidepressiva sammenlignet med placebo hos patienter under 25 år.
Tæt overvågning af patienter og især af patienter med høj risiko bør ledsage lægemiddelbehandlingen, især i den tidlige behandling og efter dosisændringer.
Patienter (og pårørende til patienter) bør advares om behovet for at overvåge for enhver klinisk forværring, selvmordsadfærd eller -tanker og usædvanlige adfærdsændringer og for straks at søge læge, hvis disse symptomer viser sig.
Akathisia/psykomotorisk rastløshed: Brugen af fluoxetin har været forbundet med udvikling af akathisia, karakteriseret ved en subjektivt ubehagelig eller pinefuld rastløshed og behov for at bevæge sig, ofte ledsaget af en manglende evne til at sidde eller stå stille. Det er mest sandsynligt, at dette opstår inden for de første par uger af behandlingen. Hos patienter, der udvikler disse symptomer, kan det være skadeligt at øge dosis.
Afvænningssymptomer ses ved ophør af SSRI-behandling: Abstinenssymptomer ved ophør af behandlingen er almindelige, især hvis ophøret er pludseligt (se afsnit 4.8). I kliniske forsøg forekom bivirkninger, der blev set ved behandlingsafbrydelse, hos ca. 60 % af patienterne i både fluoxetin- og placebogruppen. Af disse bivirkninger var 17 % i fluoxetingruppen og 12 % i placebogruppen af alvorlig karakter.
Risikoen for abstinenssymptomer kan afhænge af flere faktorer, herunder behandlingens varighed og dosis samt hastigheden af dosisreduktion. Svimmelhed, føleforstyrrelser (herunder paræstesi), søvnforstyrrelser (herunder søvnløshed og intense drømme), asteni, agitation eller angst, kvalme og/eller opkastninger, tremor og hovedpine er de hyppigst rapporterede reaktioner. Generelt er disse symptomer milde til moderate; hos nogle patienter kan de dog være alvorlige i intensitet. De opstår normalt inden for de første par dage efter ophør af behandlingen. Generelt er disse symptomer selvbegrænsende og forsvinder normalt inden for 2 uger, men hos nogle personer kan de være langvarige (2-3 måneder eller mere). Det anbefales derfor, at fluoxetin skal nedtrappes gradvist ved ophør af behandlingen over en periode på mindst en til to uger, alt efter patientens behov (se ‘Abstinenssymptomer set ved ophør af fluoxetin’, afsnit 4.2).
Blødning: Der er rapporteret om kutane blødningsanormaliteter som ekchymose og purpura med SSRI’er. Ekchymose er blevet rapporteret som en sjælden hændelse under behandling med fluoxetin. Andre hæmoragiske manifestationer (f.eks. gynækologiske blødninger, gastrointestinale blødninger og andre kutane eller slimhindeblødninger) er blevet rapporteret sjældent. SSRI’er/SNRI’er kan øge risikoen for postpartumblødning (se afsnit 4.6, 4.8). Forsigtighed tilrådes hos patienter, der tager SSRI’er, især ved samtidig brug med orale antikoagulantia, lægemidler, der er kendt for at påvirke trombocytfunktionen (f.eks. atypiske antipsykotika som clozapin, phenothiaziner, de fleste TCA’er, aspirin, NSAID’er) eller andre lægemidler, der kan øge risikoen for blødning, samt hos patienter med en anamnese for blødningsforstyrrelser (se afsnit 4.5).
Mydriasis: Mydriasis er blevet rapporteret i forbindelse med fluoxetin; derfor skal man være forsigtig ved ordination af fluoxetin til patienter med forhøjet intraokulært tryk eller til patienter med risiko for akut smalvinkelglaukom.
Serotoninsyndrom eller neuroleptisk malignt syndrom-lignende hændelser:
I sjældne tilfælde er der rapporteret om udvikling af et serotoninsyndrom eller neuroleptisk malignt syndrom-lignende hændelser i forbindelse med behandling med fluoxetin, især når det gives i kombination med andre serotonergiske (bl.a. L-tryptofan) og/eller neuroleptiske lægemidler. Da disse syndromer kan resultere i potentielt livstruende tilstande, bør behandlingen med fluoxetin afbrydes, hvis sådanne hændelser (karakteriseret ved klynger af symptomer såsom hypertermi, stivhed, myoklonus, autonom ustabilitet med mulige hurtige udsving i vitale tegn, ændringer i mental status, herunder forvirring, irritabilitet, ekstrem agitation, der udvikler sig til delirium og koma) forekommer, og der bør iværksættes understøttende symptomatisk behandling.
Ireversible ikke-selektive monoaminoxidasehæmmere (f.eks. iproniazid):
Der er rapporteret om nogle tilfælde af alvorlige og undertiden fatale reaktioner hos patienter, der har fået et SSRI i kombination med en irreversibel ikke-selektiv monoaminoxidasehæmmer (MAOI).
Disse tilfælde præsenterede sig med træk, der lignede serotoninsyndrom (som kan forveksles med (eller diagnosticeres som) neuroleptisk malignt syndrom). Cyproheptadin eller dantrolen kan være til gavn for patienter, der oplever sådanne reaktioner. Symptomerne på en lægemiddelinteraktion med en MAOI omfatter: hypertermi, stivhed, myoklonus, autonom ustabilitet med mulige hurtige udsving i vitale tegn, ændringer i mental status, der omfatter forvirring, irritabilitet og ekstrem agitation, der udvikler sig til delirium og koma. Derfor er fluoxetin kontraindiceret i kombination med et irreversibelt ikke-selektivt MAOI (se afsnit 4.3). På grund af den to uger lange virkning af sidstnævnte bør behandling med fluoxetin kun påbegyndes 2 uger efter ophør af et irreversibelt ikke-selektivt MAOI. Tilsvarende bør der gå mindst 5 uger efter ophør af fluoxetinbehandling, før der startes med en irreversibel, ikke-selektiv MAOI.
Reversible hæmmer af monoaminoxidase (RIMA)
Kombinationen af fluoxetin med en reversibel MAOI (f.eks. moclobemid) anbefales ikke. Behandling med fluoxetin kan påbegyndes den følgende dag efter ophør med en reversibel MAOI.
Sexuel dysfunktion
Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er)/serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er) kan forårsage symptomer på seksuel dysfunktion (se afsnit 4.8). Der er rapporteret om langvarig seksuel dysfunktion, hvor symptomerne er fortsat på trods af ophør af SSRI/SNRI.