La luxación de la articulación radiocubital distal (DRUJ) es una lesión extremadamente rara, especialmente cuando se produce sin fracturas asociadas del radio y el cúbito distales. Las luxaciones volares aisladas del cúbito en relación con el radio son mucho menos comunes que las luxaciones dorsales porque se requieren mecanismos específicos para generar dicha lesión. Como resultado de esto, además de la sutileza de los signos clínicos, se pasan por alto hasta en un 50% de los casos en el período agudo, lo que retrasa el tratamiento adecuado.

Informe de un caso

Una mujer de 38 años acudió a urgencias con una muñeca izquierda dolorosa, que se había lesionado en una caída mientras paseaba a su labrador. Mientras su perro perseguía a un gato, cayó con fuerza sobre su mano izquierda, que sostenía la correa en ese momento.

En la presentación había una marcada inflamación de la muñeca izquierda, especialmente en la cara volar, y en la exploración se observó que la prominencia estiloide del cúbito estaba ausente. El paciente demostró un rango casi completo de flexión palmar y dorsiflexión en la muñeca, pero el antebrazo estaba fijo en supinación.

Se obtuvieron estudios radiográficos de la muñeca izquierda:

Se diagnosticó posteriormente a la paciente una dislocación volar aislada del cúbito de la muñeca izquierda y se redujo la dislocación con sedación de propofol en el servicio de urgencias.

Presentación clínica

Un examen clínico cuidadoso es clave en el diagnóstico de la luxación de cúbito volar. Algunas características que pueden observarse son la ausencia de la prominencia estiloide del cúbito, la plenitud volar en la cara cubital de la muñeca y el estrechamiento de la muñeca. Desgraciadamente, en la fase aguda, la hinchazón y la hemorragia pueden impedir la detección de estos signos, lo que dificulta el diagnóstico. Al moverse, la pronación puede ser imposible (con el antebrazo bloqueado en supinación), restringida, dolorosa o simplemente incómoda, mientras que la amplitud de la flexión palmar y la dorsiflexión de la muñeca suele ser normal. También puede haber síntomas del nervio del cúbito, como parestesia de los dedos anular y meñique.

El mismo día de lluvia acudió al servicio una segunda lesión de la articulación radiocubital distal (DRUJ). Naturalmente, ya no se consideró una lesión difícil de diagnosticar y se instituyó inmediatamente un plan de tratamiento eficaz.

Aquellos de ustedes con tendencias supersticiosas se alegrarán de saber que cumplimos la «regla de los tres» y revisamos activamente todas las imágenes radiológicas de los fines de semana en busca de pruebas de la «dislocación perdida». Contentos con saber que no se ha perdido ninguna, este informe «cierra el círculo» del ciclo de mejora de la calidad «ver uno, hacer uno, enseñar uno».

Diagnóstico por imagen

La radiografía biplanar está indicada para ayudar en el diagnóstico de la luxación volar del cúbito, siendo necesarias las radiografías anteroposteriores y laterales para una evaluación adecuada. Por desgracia, el dolor y la restricción de la amplitud de movimiento pueden limitar la capacidad del paciente para mantener las posiciones necesarias para obtener radiografías; se han notificado innumerables casos en los que se ha pasado por alto esta lesión. Tan sólo 10-20 grados de rotación del antebrazo pueden ocultar la visión del radio y el cúbito distales en una radiografía lateral, lo que pone de manifiesto la importancia de una verdadera radiografía lateral. Ésta puede obtenerse con el codo flexionado a 90 grados, con el brazo colocado al lado del pecho, el antebrazo en posición neutra y el haz de rayos X centrado entre las dos apófisis estiloides.

En una radiografía lateral verdadera normal, el radio distal está superpuesto al cúbito, mientras que en la luxación de cúbito volar, el cúbito distal está desplazado anteriormente en relación con la masa radiocarpiana. Para la radiografía anteroposterior, el hombro debe estar abducido a 90 grados y el codo flexionado a 90 grados, con el antebrazo, la muñeca y la mano apoyados en el casete. Normalmente, existe un espacio de 2-3 mm entre el radio y el cúbito distales, pero en la luxación de cúbito volar hay una superposición del radio y el cúbito distales.

En los casos en que la radiografía no sea concluyente o sea difícil de realizar, debe emplearse la tomografía computarizada (TC) de la articulación radiocubital distal, que demuestra con precisión la luxación en cualquier posición de rotación del antebrazo.

Manejo

En la mayoría de los casos de luxación volar aislada del cúbito, la lesión se reduce bajo anestesia general mediante la manipulación enérgica de la articulación, utilizando presión manual sobre el cúbito en dirección medial y dorsal, e hiperpronación del antebrazo. En ocasiones, puede ser necesario reducir la luxación con un procedimiento abierto, sobre todo cuando el diagnóstico se ha retrasado o en los casos en que el cúbito está bloqueado bajo el radio. El brazo debe inmovilizarse durante 6 semanas en pronación completa con una escayola por encima del codo, y se requiere fisioterapia para recuperar la mejor amplitud de movimiento en la articulación de la muñeca.

Discusión

La luxación volar aislada de la cabeza del cúbito fue descrita por primera vez en 1777 por Pierre-Joseph Desault (impreso en 1791) en una disección de cadáver. Reconoció que era la unidad radiocarpiana la que se dislocaba del cúbito. Se pensó que la lesión estaba causada por la hipersupinación del antebrazo en una mano fija, una teoría que desde entonces ha sido apoyada por varios clínicos y que se considera el mecanismo más común de la dislocación volar del cúbito.

Otros dos mecanismos menos comunes incluyen una fuerza directa aplicada dorsalmente al cúbito distal, y una lesión por pronación de la mano en la que se fija el antebrazo. Por cierto, este tipo de luxación se ha asociado a deportes como la gimnasia, el levantamiento de pesas y el rugby, en los que se aplican mayores fuerzas sobre el talón de la palma de la mano, transmitiendo presión sobre la articulación radiocubital. Las lesiones de esta naturaleza tienden a dar lugar a daños en las estructuras estabilizadoras de la articulación radiocubital distal, como el ligamento colateral cubital, el fibrocartílago triangular, los ligamentos radiocubital anterior y posterior y el pronador cuadrado.

Resumen

La luxación volar aislada del cúbito es una lesión muy rara que a menudo se diagnostica erróneamente. Sin una historia detallada del mecanismo de la lesión y un examen minucioso, con frecuencia se descarta como una lesión insignificante de la muñeca, lo que requiere un alto índice de sospecha por parte de los clínicos. La dificultad para obtener radiografías adecuadas también puede dificultar el diagnóstico preciso, siendo la TC el patrón de oro para descartar la luxación. Si no se trata, la luxación volar del cúbito puede provocar una morbilidad significativa, con una importante restricción de la pronación del antebrazo.

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