Klíčová slova

Syndrom dráždivého tračníku; sertralin; psychosomatická

Úvod

Jednou z nejčastějších funkčních gastrointestinálních poruch je syndrom dráždivého tračníku (IBS), neboť jeho celosvětová prevalence je asi 5-20 % v závislosti na kritériích Řím III . Je častější u mladších jedinců, zejména u žen . Pacienti, kteří trpí IBS, jsou náchylnější k absencím souvisejícím s nemocí než ti, kteří nemají střevní příznaky . Nedávný odhad zátěže IBS ve Spojených státech ukázal, že jeho přímé náklady činí téměř 1 miliardu dolarů a nepřímé náklady dalších 50 milionů dolarů . Navíc spotřeba zdrojů zdravotní péče u pacientů s IBS je asi >50 % . Účinná léčba IBS je proto zásadní, ať už pro jednotlivce, nebo pro systém zdravotní péče a celou společnost.

Přesná příčina IBS zůstává neznámá, což znamená, že neexistuje jediné sjednocující vysvětlení střevních příznaků, na které by bylo možné zaměřit léčbu. Pacienti s IBS vykazují abnormální centrální zpracování bolesti , viscerální přecitlivělost a vyšší míru psychologické komorbidity ve srovnání se zdravými kontrolami bez střevních příznaků . V důsledku toho byla jako léčba IBS zavedena antidepresiva, protože mají vlastnosti zmírňující bolest . Serotonin (5-HT) hraje prostřednictvím receptorů 5-HT3 a 5-HT4 zásadní roli v řízení gastrointestinální motility, sekrece a pocitů. Nedávná pozorování navíc zjistila, že plazmatické koncentrace 5-HT jsou u pacientů s IBS snížené .

Několik studií prokázalo, že pacienti s IBS mají abnormální osobnost a také vyšší skóre úzkosti a deprese . Mnoho studií však hodnotilo účinnost antidepresiv na IBS; jejich klinické důkazy jsou však stále sporné. Nejčastěji používanými antidepresivy jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako jsou fluoxetin a citalopram, a tricyklická antidepresiva (TCA), jako jsou imipramin a amitriptylin.

Jako selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu působí sertralin tak, že blokuje zpětné vychytávání serotoninu v synaptických štěrbinách CNS, čímž zvyšuje hladinu serotoninu v mozku, což je spojeno s jeho psychiatrickými účinky. Sertralin byl schválen pro použití ve Spojených státech v roce 1991 a je stále široce používán, ročně je na něj vystaveno téměř 40 milionů receptů. Je dobře známý pro léčbu deprese a úzkostných poruch. Také je považován za jeden ze selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, který má mechanismus regulace bolesti, takže se běžně používá i u psychosomatických poruch .

Tato studie srovnávala účinnost sertralinu s placebo efektem (konvenční terapie jako léky proti křečím a proti průjmu), pokud jde o jejich účinek na střevní příznaky syndromu dráždivého tračníku i úzkostné a depresivní příznaky s ním spojené.

Metody

Předkládaná studie byla prospektivní sertralinová, placebová randomizovaná klinická studie trvající 1 měsíc s jednou zaslepenou léčbou a zaslepeným měřením výsledků. Tvořilo ji 55 pacientů, u nichž byl nedávno diagnostikován syndrom dráždivého tračníku (IBS) podle kritérií Řím III, kteří byli během 4 týdnů rekrutováni z ambulancí v Assiut University Hospitals.

Velikost vzorku

V případových studiích IBS je často pozorována 50% odpověď na placebo. Dále byla v otevřených studiích pozorována až 89% míra odpovědi na antidepresiva. Při použití těchto čísel a při síle 80 % byla pro každou skupinu získána velikost vzorku

Subjekty a design studie

Jednalo se o věkovou skupinu mezi 18-40 lety. Do studie jsme zařadili pouze pacienty, u kterých byla nedávno diagnostikována IBS a délka trvání onemocnění nebyla delší než 5 let. Všichni pacienti navíc nebyli dříve léčeni jinými selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. U všech pacientů byla provedena všechna běžná vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, funkce ledvin a jater a měření elektrolytů. U všech pacientů byla na začátku léčby provedena Hamiltonova škála hodnocení úzkosti (HAM-A) a Hamiltonova škála hodnocení deprese (HAM-D). Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, první skupinu tvořilo 30 pacientů, kteří dostávali sertralin 50 mg, a druhou skupinu tvořilo 25 pacientů, kteří dostávali placebo. Zaslepení bylo v průběhu celé randomizované klinické studie skryté. Pacienti byli sledováni po dobu jednoho měsíce po ukončení léčby. Bylo provedeno opětovné hodnocení pacientů s ohledem na jejich střevní projevy. Za zlepšení střevních projevů bylo považováno, když došlo k dostatečné úlevě od příznaků hlášených pacienty po 4 týdnech užívání léku. U všech pacientů byla také jeden měsíc po léčbě provedena Hamiltonova hodnotící škála pro úzkost (HAM-A) a Hamiltonova hodnotící škála pro depresi (HAM-D).

Kritéria pro vyloučení

1. Pacienti, kteří měli střevní příznaky, ale nesplňovali kritéria Řím III pro diagnózu syndromu dráždivého tračníku.

2. Pacienti, kteří měli syndrom dráždivého tračníku déle než 5 let.

3. Pacienti, kteří měli těžkou úzkost a/nebo depresi podle HAM-A, respektive HAM-D.

4. Pacienti, kteří nesplňovali věkovou skupinu.

5. Pacienti, kteří nesplňovali věkovou skupinu. Pacienti, kteří užívali jakékoli jiné léky.

6. Pacienti, kteří měli jakékoli chronické onemocnění.

Analýza dat

V této studii byl použit balíček SPSS verze 16. K porovnání účinku sertralinu a placeba na střevní projevy byla použita popisná statistika. Párový výběrový T-test byl použit k porovnání účinku sertralinu a placeba na Hamiltonovu hodnotící škálu pro úzkost (HAM-A), respektive Hamiltonovu hodnotící škálu pro depresi (HAM-D)

Výsledky

Tuto studii tvořilo 55 pacientů se syndromem dráždivého tračníku, kteří byli diagnostikováni podle kritérií Řím III. Co se týče demografických údajů pacientů, průměrný věk pacientů byl 26 ± 2,1 let a poměr žen a mužů byl 1,7/1, protože pacientů ženského pohlaví bylo 32 oproti 18 pacientům mužského pohlaví.

Nejčastějším projevem GIT byl břišní diskomfort, který se vyskytoval u všech pacientů (100 %), následovaný nadýmáním a rozpínáním břicha, které se vyskytovalo u 36 pacientů (65,45 %). Třetím nejčastějším projevem bylo zlepšení příznaků při defekaci, které bylo zjištěno u 32 pacientů (58,18 %), a konečně nejméně častým projevem bylo střídání střevních návyků, které bylo zjištěno u 29 pacientů (52,7 %). U pacientů s IBS-C se častěji vyskytovalo nadýmání břicha a zlepšení příznaků při defekaci, zatímco u pacientů s IBS-D se častěji vyskytovaly střídavé střevní návyky (obr. 1).

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Třicet pacientů dostávalo sertralin 50 mg a 25 pacientů placebo. U 20 pacientů, kteří dostávali sertralin 50 mg, došlo ke zlepšení střevních příznaků (7 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažujícím průjmem a 13 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažující zácpou), zatímco u 10 pacientů (4 pacienti měli syndrom dráždivého tračníku s převažujícím průjmem a 6 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažující zácpou) nedošlo ke spokojenému zlepšení střevních příznaků.

Naopak u 8 pacientů, kteří dostávali placebo, došlo ke zlepšení střevních příznaků (5 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažujícím průjmem a 3 pacienti měli syndrom dráždivého tračníku s převažující zácpou), zatímco u 17 pacientů (12 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažujícím průjmem a 5 pacientů mělo syndrom dráždivého tračníku s převažující zácpou) nedošlo ke zlepšení střevních příznaků (tabulka 1 a obrázek 2).

Tabulka 1:Počty pacientů, u kterých došlo ke zlepšení střevních příznaků po jednom měsíci léčby.

Dvě studijní skupiny byly porovnávány, pokud jde o Hamiltonovu hodnotící škálu pro úzkost, resp. depresi. Ve skupině pacientů, kteří byli léčeni sertralinem 50 mg, došlo po jednom měsíci k významnému snížení Hamiltonovy hodnotící škály pro úzkost (HAM-A) a Hamiltonovy hodnotící škály pro depresi (HAM-D). Jako průměrná hodnota HAM-A byla před léčbou 18,8 ± 3,9 a po jednoměsíční léčbě sertralinem dosáhla 11,67 ± 1,9 bodu. Dále průměrná hodnota HAM-D byla před léčbou 15,67 ± 3,9 a po jednoměsíční léčbě sertralinem dosáhla 11,6 ± 4,2 (P=0,001). Zatímco ve skupině pacientů, kteří byli léčeni placebem, nedošlo po jednom měsíci k významnému snížení Hamiltonovy hodnotící škály pro úzkost (HAM-A) a Hamiltonovy hodnotící škály pro depresi (HAM-D). Protože průměrná hodnota HAM-A byla před léčbou 18,5 ± 2,6 a po jednom měsíci léčby placebem dosáhla 18,2 ± 2,4 (P=0,12) (tabulka 2). Navíc průměrná hodnota HAM-D byla před léčbou 13,4 ± 2,1 a po jednoměsíční léčbě placebem dosáhla 13 ± 1,7 (P=0,15) (obrázky 3 a 4).

Tabulka 2: Účinek sertralinu vs. placeba na HAM-A a HAM-D.

Diskuse

V literatuře se účinkem selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) při léčbě IBS zabývalo šest studií s rozporuplnými výsledky. Čtyři studie paroxetinu , fluoxetinu a citalopramu uváděly mírný přínos, zatímco dvě studie fluoxetinu a citalopramu nikoliv.

Metaanalýza těchto studií zjistila, že relativní riziko nezlepšení příznaků syndromu dráždivého tračníku (IBS) je 0,62 (95% CI, 0,45 až 0,87) pro SSRI oproti placebu, přičemž mezi těmito studiemi existuje významná heterogenita . Metaanalýza analyzovala údaje 113 subjektů léčených SSRI a 117 kontrol.

Rozdíly ve výsledcích mezi těmito šesti studiemi lze přičíst rozdílům v designu studií i v populaci pacientů. Kuiken et al. rekrutovali 40 pacientů s IBS všech podtypů z terciárního centra pro 6týdenní studii fluoxetinu nebo placeba, pacienti s depresí byli z této studie vyloučeni . Tabas et al. randomizovali 81 pacientů s IBS všech podtypů pro 12týdenní studii diety s vysokým obsahem vlákniny s paroxetinem nebo placebem, pacienti s depresí nebyli v této studii vyloučeni . Vahedi et al. randomizovali 44 pacientů s IBS s převažující zácpou do 12týdenní studie s fluoxetinem nebo placebem, vyloučeni však byli pouze pacienti s těžkou depresí . Tack et al. zařadili 23 pacientů s IBS z terciárního centra do zkřížené studie porovnávající citalopram vs. placebo, pacienti s depresí byli z této studie vyloučeni .

Ladabaum et al. randomizovali 27 pacientů s IBS, kterým byl podáván citalopram 20 mg/den po dobu 4 týdnů a poté citalopram 40 mg/den po dobu dalších 4 týdnů, psychiatrické příznaky však u těchto pacientů nebyly hodnoceny .

Talley et al. randomizovali 51 pacientů s IBS všech typů na citalopram (17 subjektů), imipramin nebo placebo (16 subjektů) po dobu 12 týdnů, pacienty s depresí z této studie rovněž vyloučili .

Mezi vlastnosti studií, v nichž byl zjištěn určitý přínos, patří nevyloučení deprese , zařazení pouze pacientů s IBS s převahou zácpy a zkřížený design s pacienty z terciární péče .

Důležitými faktory by mohly být konkrétní lék, dávka a doba trvání použité v jednotlivých studiích, ale nevyplývá z nich žádný jasný vzorec. Studie Tacka a kol. je jediná, která prokázala přínos citalopramu , zatímco studie Talleyho a kol. uvádí stejnou míru odpovědi u citalopramu a placeba , a Ladabaum a kol. nalezli důkazy proti jakémukoli podstatnému přínosu citalopramu v léčbě střevních příznaků IBS . Studie používaly různé definice klinické odpovědi, což může vysvětlovat velkou část rozporu v závěrech.

Některé z nich používaly jako primární výsledek adekvátní úlevu od symptomů IBS jako Talley et al. Naproti tomu ostatní studie hodnotily globální odpověď na symptomy, celkovou pohodu nebo účinek na specifické symptomy.

Naše studie je první studií, která se zabývala účinkem sertralinu při léčbě IBS. Zjistili jsme, že sertralin má ve srovnání s placebem významný účinek na střevní příznaky syndromu dráždivého tračníku (IBS). Zlepšení u sertralinu bylo přibližně 66,67 % ve srovnání s placebem, které bylo 32 %. Naše studie prokázala, že účinek sertralinu na IBS s převažující zácpou je lepší než jeho účinek na IBS s převažujícím průjmem, což lze vysvětlit zvýšením střevního tranzitu pomocí serotoninu, který může zvýšit průjmové příznaky IBS . Tato studie navíc prokázala významné snížení úzkostných a depresivních příznaků ve skupině se sertralinem ve srovnání se skupinou s placebem, což bylo hodnoceno pomocí Hamiltonovy hodnotící škály pro úzkost (HAM-A), respektive Hamiltonovy hodnotící škály pro depresi (HAM-D).

Sertralin by mohl být účinný v léčbě IBS vzhledem k vysokému výskytu komorbidity IBS a psychiatrických poruch, protože jeho původ může zahrnovat fyziologické i psychologické procesy. Stres je obvykle spojen s nástupem a závažností příznaků u pacientů s IBS, protože trávicí trakt je citlivým cílem na stres. Kromě toho jsou výsledky léčby, návštěvy nemocnice i prožívání nemoci nepříznivě ovlivněny stresem, úzkostnými a depresivními poruchami i maladaptivními mechanismy zvládání .

Senzorické poruchy, zejména viscerální hypersenzitivita (VHS) – která je klinickým markerem IBS – se rovněž považují za patofyziologii IBS . VHS je představována zvýšeným pocitem bolesti při distenzi pánevního tlustého střeva nafouknutým rektálním balónkem . Hazlett-Stevens a kol. kteří zjistili, že úzkost specifická pro viscerální pocity je silným prediktorem IBS . Jedinci s úzkostí měli tendenci katastrofizovat důsledky svých obav a na druhé straně hypochondrickou tendenci lidí s úzkostí . Tyto fyzické příznaky IBS mohou posilovat jejich úzkost a neschopnost tolerovat a zvládat tyto potíže, čímž se vytváří začarovaný kruh mezi těmito fyzickými a psychickými příznaky .

Účinek sertralinu lze tedy přičíst jeho antidepresivním a anxiolytickým účinkům. Kromě toho sertralin mění míšní modulaci nociceptivních podnětů a také ovlivňuje aktivitu amygdaly a proces na ose mozek-střevo prostřednictvím inhibičních sestupných systémů modulace bolesti .

Závěr

Sertralin je účinný při léčbě syndromu dráždivého tračníku, zejména u těch, kteří mají komorbidní depresi a/nebo úzkost. Doporučuje se používat u nedávno diagnostikovaných pacientů a u pacientů s převažující zácpou IBS. K diskusi o úloze sertralinu u IBS s vyloučením deprese a úzkosti jsou zapotřebí další studie. V dalších studiích je také třeba zvážit delší trvání a větší velikost vzorku, aby se zjistila úplná úleva od příznaků a recidiva příznaků, pokud k ní došlo.

Konflikt zájmů

Nebylo možné deklarovat žádný konflikt zájmů.

1. Lovell RM, Ford AC (2012) Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 10: 712-721.
2. Lovell RM, Ford AC (2012) Prevalence symptomů gastroezofageálního refluxu u jedinců se syndromem dráždivého tračníku v komunitě: A meta-analysis. Am J Gastroenterol 107: 1793.
3. Drossman DA (1993) US householder survey of functional gastrointestinal disorders (Průzkum funkčních gastrointestinálních poruch u amerických domácností). Dig Dis Sci 38: 1569-1580.
4. Everhart JE, Ruhl CE (2009) Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 136: 376-386.
5. Inadomi J, Fennerty MB, Bjorkman D (2003) The economic impact of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 18: 671-682.
6. Tillisch K, Mayer EA, Labus JS (2011) Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 140: 91-100.
7. Moriarty KJ, Dawson AM (1982) Functional abdominal pain: further evidence that whole gut is affected. Br Med J (Clin Res Ed) 284: 1670-1672.
8. Trimble K (1995) Heightened visceral sensation in functional gastrointestinal disease is not site-specific. Dig Dis Sci 40: 1607-1613.
9. Osterberg E (2000) Populační studie o syndromu dráždivého tračníku a duševním zdraví. Scand J Gastroenterol 35: 264-268.
10. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR (2002) Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 122: 140-1156.
11. McQuay H (1996) Systematický přehled antidepresiv u neuropatické bolesti. Pain 68: 217-227.
12. Saarto T, Wiffen PJ (2007) Antidepresiva u neuropatické bolesti. Cochrane Database Syst Rev CD005454.
13. Mayer EA, Bradesi S (2003) Alosetron a syndrom dráždivého tračníku. Expert Opin Pharmacother 4: 2089-2098.
14. Deechakawan W (2014) Anxiety, depression, and catecholamine levels after self-management intervention in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Nurs 37: 24-32.
15. Pinto C (2000) Stresové životní události, úzkost, deprese a zvládání u pacientů se syndromem dráždivého tračníku. J Assoc Physicians India 48: 589-93.
16. Iii GRL (2004) Psychosociální faktory jsou spojeny s funkčními gastrointestinálními poruchami: A population based nested case-control study. Am J Gastroenterol 99: 350.
17. McLeod AL (2015) Effects of anti-anxiety drugs and other anthropogenic contaminants on fathead minnow behavior and brain chemistry. Thesis submitted to the Graduate School of Clemson University, USA.
18. Tabas G (2004) Paroxetine to treat irritable bowel syndrome not responding to high-fiber diet: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 99: 914.
19. Vahedi H (2005) Účinek fluoxetinu u pacientů se syndromem dráždivého tračníku s převahou bolesti a zácpy: A doubleÃÂÂĂâ¬ÃÂblind randomizedÃÂÃâ¬Ã controlled study. Aliment Pharmacol Ther 22: 381-385.
20. Tack J (2006) A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome. Gut 55: 095-1103.
21. Ladabaum U (2010) Citalopram není účinnou terapií pro pacienty bez deprese se syndromem dráždivého tračníku. Clin Gastroenterol Hepatol 81: 42.
22. Kuiken SD, Tytgat GN, Boeckxstaens GE (2003) The selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine does not change rectal sensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a double blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 1: 219-228.
23. Talley NJ (2008) Antidepresivní terapie (imipramin a citalopram) u syndromu dráždivého tračníku: dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Dig Dis Sci 53: 108-115.
24. Ford AC (2009) Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 58: 367-378.
25. Longstreth GF (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology 130: 1480-1491.
26. Drossman DA (2000) What determines severity among patients with painful functional bowel disorders & quest. The Am J Gastroenterol 95: 974-980.
27. Wilder-Smith C (2004) Zobrazení funkční magnetické rezonance mozku u bolesti konečníku a aktivace endogenních inhibičních mechanismů u podskupin pacientů se syndromem dráždivého tračníku a zdravých kontrol. Gut 53: 1595-1601.
28. Hazlett-Stevens H (2003) Prevalence syndromu dráždivého tračníku mezi vysokoškolskými studenty: role obav, neuroticismu, citlivosti na úzkost a viscerální úzkosti. J Psychosom Res 55: 501-505.
29. Keefer L (2005) Towards a better understanding of anxiety in irritable bowel syndrome: a preliminary look at worry and intolerance of uncertainty. J Cogn Psychother 19: 163-172.