Palavras-chave

Síndrome do intestino irritável; Sertralina; Psicossomática

Introdução

Uma das doenças gastrointestinais funcionais mais comuns é a síndrome do intestino irritável (SII), já que sua prevalência mundial é de cerca de 5-20%, dependendo dos critérios de Roma III . É mais comum em indivíduos mais jovens, especialmente em mulheres . Os pacientes que têm SII são mais propensos a ter ausências relacionadas a doenças do que aqueles que não apresentam sintomas intestinais . Uma estimativa recente do peso da SII nos Estados Unidos, e constatou que seu custo direto é de quase 1 bilhão de dólares e o custo indireto é de outros 50 milhões de dólares . Além disso, o consumo de recursos de saúde dos pacientes com SII é de cerca de >50% . Portanto, o tratamento efetivo da SII é crucial tanto para os indivíduos quanto para os sistemas de saúde e para toda a sociedade.

A causa exata da SII permanece desconhecida, o que significa que não há uma única explicação unificadora para os sintomas intestinais para os quais a terapia pode ser direcionada. Os pacientes com SII mostram um processamento central anormal da dor, hipersensibilidade visceral e níveis mais altos de comorbidade psicológica quando comparados com controles saudáveis sem sintomas intestinais. Como resultado, os antidepressivos foram introduzidos como tratamentos para a SII, já que têm propriedades modificadoras da dor. A serotonina (5-HT), através dos receptores 5-HT3 e 5-HT4, desempenha um papel vital no controle da motilidade, secreção e sensação gastrointestinal. Além disso, observações recentes mostraram que as concentrações plasmáticas de 5-HT são reduzidas em pacientes com SII .

Estudos transversais demonstraram que os pacientes com SII têm personalidade anormal, assim como escores mais altos de ansiedade e depressão . Entretanto, muitos estudos avaliaram a eficácia dos antidepressivos sobre a SII; sua evidência clínica ainda é controversa. Os antidepressivos mais utilizados são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) como a fluoxetina e citalopram e os antidepressivos tricíclicos (TCA) como a imipramina e a amitriptilina.

Como um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, a sertralina age bloqueando a recaptação de serotonina nas fendas sinápticas do SNC, aumentando assim os níveis de serotonina no cérebro que está associada com seus efeitos psiquiátricos. A sertralina foi aprovada para uso nos Estados Unidos em 1991, e permanece em amplo uso, com quase 40 milhões de prescrições sendo preenchidas anualmente. É bem conhecida por tratar a depressão e distúrbios de ansiedade. Além disso, é considerado um dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina que tem um mecanismo regulador da dor, por isso é comumente usado em distúrbios psicossomáticos também .

Este estudo comparou a eficácia da sertralina ao efeito placebo (terapia convencional como medicamentos anti-espasmódicos e antidiarréicos) quanto ao seu efeito sobre os sintomas intestinais da síndrome do intestino irritável, bem como a ansiedade e sintomas depressivos associados.

Métodos

O presente estudo foi um ensaio clínico prospectivo de sertralina, placebo randomizado de 1 mês de duração com tratamento single blinded e medidas de desfecho cego. Consistiu em 55 pacientes recentemente diagnosticados como síndrome do intestino irritável (SII), segundo os critérios de Roma III, que foram recrutados dentro de 4 semanas em clínicas ambulatoriais nos Hospitais da Universidade de Assiut.

Tamanho da amostra

Em estudos de controle de casos sobre SII, uma resposta de 50% a placebo é observada com freqüência. Além disso, foram observadas taxas de resposta a antidepressivos de até 89% em estudos com rótulos abertos. Usando esses números e com um poder de 80%, foi obtido um tamanho de amostra para cada grupo.

Subjetos e desenho do estudo

Estavam na faixa etária entre 18-40 anos de idade. Incluímos apenas pacientes que foram diagnosticados recentemente como SII e a duração da doença não foi superior a 5 anos. Além disso, todos os pacientes não foram tratados previamente com outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Todas as investigações de rotina foram feitas para todos os pacientes, incluindo o hemograma completo, a função renal e hepática, assim como a medida dos eletrólitos. A escala de classificação de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e a escala de classificação de Hamilton para depressão (HAM-D) foram feitas para todos os pacientes na linha de base antes do início do tratamento. Os pacientes foram divididos em dois grupos, o primeiro grupo que foi de 30 pacientes que receberam sertralina 50 mg e o segundo grupo que foi de 25 pacientes que receberam placebo. A cegueira foi ocultada durante todo o ensaio clínico aleatório. Os pacientes foram acompanhados durante um mês após o tratamento. A reavaliação dos pacientes foi feita em relação às suas manifestações intestinais. A melhora da manifestação intestinal foi considerada quando houve alívio adequado dos sintomas relatados pelos pacientes após 4 semanas de um medicamento. Também, a escala de classificação de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e a escala de classificação de Hamilton para depressão (HAM-D) foram feitas para todos os pacientes um mês após o tratamento.

Critérios de exclusão

1. Pacientes que apresentavam sintomas intestinais mas não preenchiam os critérios de Roma III para diagnóstico de síndrome do intestino irritável.

2. Pacientes que apresentavam síndrome do intestino irritável por mais de 5 anos.

3. Pacientes que apresentavam ansiedade grave e/ou depressão de acordo com HAM-A e HAM-D respectivamente.

4. Pacientes que não preenchiam a faixa etária.

5. Pacientes que estavam recebendo qualquer outra medicação.

6. Pacientes que tinham qualquer condição médica crônica.

Análise de dados

O pacote SPSS versão 16 foi utilizado neste estudo. A estatística descritiva foi utilizada para comparar o efeito da sertralina e placebo nas manifestações intestinais. O teste T de amostras pareadas foi usado para comparar o efeito da sertralina e placebo na escala de classificação de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e na escala de classificação de Hamilton para depressão (HAM-D) respectivamente.

Resultados

Este estudo consistiu de 55 pacientes com síndrome do intestino irritável que foram diagnosticados de acordo com os critérios de Roma III. Em relação aos dados demográficos dos pacientes, a idade média dos pacientes foi de 26 ± 2,1 anos, e a relação mulher/homem foi de 1,7/1, pois havia 32 pacientes do sexo feminino contra 18 do masculino.

A manifestação mais comum do GIT foi o desconforto abdominal que se encontrou em todos os pacientes (100%), seguido pelo inchaço e distensão abdominal que se encontrou em 36 pacientes (65,45%). A terceira manifestação comum foi a melhora dos sintomas com defecação, encontrada em 32 pacientes (58,18%), e finalmente os sintomas menos comuns foram a alternância de hábitos intestinais, encontrada em 29 pacientes (52,7%). Os pacientes com SII-C estavam mais sujeitos a experimentar inchaço abdominal e melhora dos sintomas com defecação, enquanto que os pacientes com SII-D estavam mais sujeitos a experimentar hábitos intestinais alternados (Figura 1).

Os pacientes foram divididos em dois grupos. 30 pacientes receberam sertralina 50 mg e 25 pacientes receberam placebo. 20 pacientes que receberam sertralina 50 mg mostraram melhora dos sintomas intestinais (7 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com diarréia predominante e 13 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com constipação predominante) enquanto 10 pacientes (4 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com diarréia predominante e 6 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com constipação predominante) não mostraram melhora satisfatória dos sintomas intestinais.

Por outro lado, 8 pacientes que receberam placebo apresentaram melhora dos sintomas intestinais (5 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com diarréia predominante e 3 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com constipação predominante) enquanto 17 pacientes (12 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com diarréia predominante e 5 pacientes tinham síndrome do intestino irritável com constipação predominante) não mostraram melhora dos sintomas intestinais (Tabela 1 e Figura 2).

Tabela 1: Número de pacientes que apresentaram melhora dos sintomas intestinais após um mês da medicação.

Os dois grupos de estudo foram comparados em relação à escala de classificação de Hamilton para ansiedade e depressão, respectivamente. Houve redução significativa na escala de classificação de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e na escala de classificação de Hamilton para depressão (HAM-D) após um mês no grupo de pacientes que foram tratados com sertralina 50 mg. Como média a HAM-A foi de 18,8 ± 3,9 antes do tratamento e atingiu 11,67 ± 1,9 após um mês de tratamento com sertralina. Além disso, a HAM-D média foi de 15,67 ± 3,9 antes do tratamento e atingiu 11,6 ± 4,2 após um mês de tratamento com sertralina (P=0,001). Considerando que não houve redução significativa na escala de Hamilton para ansiedade (HAM-A) e na escala de Hamilton para depressão (HAM-D) após um mês no grupo de pacientes que foram tratados por placebo. Como média, a HAM-A foi 18,5 ± 2,6 antes do tratamento e atingiu 18,2 ± 2,4 após um mês de tratamento com placebo (P=0,12) (Tabela 2). Além disso, a HAM-D média foi 13,4 ± 2,1 antes do tratamento e atingiu 13 ± 1,7 após um mês de tratamento com placebo (P=0,15) (Figuras 3 e 4).

Quadro 2: O efeito da sertralina Vs placebo sobre HAM-A e HAM-D.

Discussão

Na literatura, seis estudos discutiram o efeito dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) no tratamento da SII com resultados conflitantes. Quatro estudos de paroxetina , fluoxetina e citalopram relataram um benefício modesto, enquanto dois estudos de fluoxetina e citalopram não.

Uma metanálise destes estudos encontrou um risco relativo de sintomas não melhorados de síndrome do intestino irritável (SII) de 0,62 (IC 95%, 0,45 a 0,87) para a SII vs. placebo, com significativa heterogeneidade entre estes estudos . A meta-análise analisou dados de 113 sujeitos tratados por SSRI e 117 controles.

Diferenças de resultados entre esses seis estudos podem ser atribuídas às diferenças de desenho do estudo, assim como à população dos pacientes. Kuiken et al. recrutaram 40 pacientes com SII de todos os subtipos de um centro terciário para um estudo de 6 semanas de fluoxetina ou placebo, pacientes com depressão foram excluídos neste estudo . Tabas et al. randomizaram 81 pacientes com SII de todos os subtipos para um estudo de 12 semanas de uma dieta rica em fibras com paroxetina ou placebo, os pacientes com depressão não foram excluídos neste estudo . Vahedi et al. randomizaram 44 pacientes com SII com constipação predominante à fluoxetina ou placebo para um estudo de 12 semanas, mas apenas pacientes com depressão grave foram excluídos . Tack et al. inscreveram 23 pacientes com SII de um centro de atenção terciária para um estudo cruzado comparando citalopram vs. placebo, pacientes com depressão foram excluídos neste estudo .

Ladabaum et al. randomizaram 27 pacientes com SII que receberam citalopram 20 mg/dia por 4 semanas e depois citalopram 40 mg/dia por mais 4 semanas, mas os sintomas psiquiátricos não foram avaliados para estes pacientes .

Talley et al. randomizaram 51 pacientes com SII de todos os tipos para citalopram (17 sujeitos), imipramina, ou placebo (16 sujeitos) por 12 semanas, eles excluíram pacientes com depressão deste estudo também .

As características dos ensaios nos quais foi detectado algum benefício incluem a falta de exclusão para a depressão, inclusão apenas de pacientes com SII predominante à constipação intestinal, e um desenho cruzado com pacientes de cuidados terciários .

O medicamento específico, a dose e a duração usada em cada ensaio podem ser fatores importantes, mas não surge um padrão claro. O estudo de Tack et al. é o único que mostrou benefício para o citalopram , enquanto o estudo de Talley et al. relatou taxas de resposta idênticas para o citalopram e placebo , e Ladabaum et al. encontraram evidência contra qualquer benefício substancial do citalopram no tratamento dos sintomas intestinais da SII . Os ensaios utilizaram diferentes definições para a resposta clínica, o que pode explicar muito do conflito nas conclusões.

alguns deles utilizaram o alívio adequado dos sintomas da SII como resultado primário como Talley et al. Em contraste, os outros ensaios avaliaram a resposta global dos sintomas, o bem-estar geral, ou o efeito sobre sintomas específicos.

Nosso estudo é o primeiro ensaio que discutiu o efeito da sertralina no tratamento da SII. Descobrimos que a sertralina tem um efeito significativo sobre os sintomas intestinais da síndrome do intestino irritável (SII) em comparação com o placebo. A melhora da sertralina foi de cerca de 66,67% em comparação com o placebo, que foi de 32%. Nosso estudo demonstrou que o efeito da sertralina sobre a SII com constipação predominante é melhor que seu efeito SII com diarréia predominante, isto poderia ser explicado pelo aumento do trânsito intestinal com serotonina que pode aumentar os sintomas diarréicos da SII. Além disso, este estudo demonstrou uma redução significativa da ansiedade e dos sintomas depressivos no grupo sertralina em comparação com o grupo placebo que foi estimada pela escala de Hamilton Rating para ansiedade (HAM-A) e Hamilton Rating para depressão (HAM-D) respectivamente.

Sertralina poderia ser eficaz no tratamento da SII devido à alta incidência de co-morbidade da SII e dos transtornos psiquiátricos, já que sua origem poderia envolver processos fisiológicos assim como psicológicos. O estresse está geralmente associado ao aparecimento e gravidade dos sintomas em pacientes com SII, já que o trato gastrointestinal é um alvo sensível ao estresse. Além disso, o resultado do tratamento, as visitas hospitalares, assim como a experiência de doença, são adversamente afetados pelo estresse, ansiedade e transtornos depressivos, assim como os mecanismos de enfrentamento mal adaptados .

Desordens sensoriais, especialmente a hipersensibilidade visceral (SII) -que é um marcador clínico da SII- também tem sido considerada a fisiopatologia da SII. A SII é representada pelo aumento da sensação de dor quando o cólon pélvico é distendido com um balão retal inflado . Hazlett-Stevens et al. que descobriram que a ansiedade específica das sensações viscerais era um forte preditor da SII . Os indivíduos com ansiedade tendem a catastrofizar as consequências das suas preocupações e, por outro lado, a tendência hipocondríaca das pessoas com ansiedade . Estes sintomas físicos da SII podem reforçar sua ansiedade e incapacidade de tolerar e lidar com estes desconfortos, formando assim um círculo vicioso entre estes sintomas físicos e psicológicos .

Assim, o efeito sertralina pode ser atribuído aos seus efeitos antidepressivos e ansiolíticos. Além disso, a sertralina altera a modulação espinhal dos estímulos nociceptivos, assim como afeta a atividade da amígdala e o processo do Eixo Cerebral-Gutural pelos sistemas de modulação da dor descendente inibitória .

Conclusão

Sertralina é eficaz no tratamento da síndrome do intestino irritável, especialmente naqueles que têm depressão comorbida e/ou ansiedade. É recomendada para ser usada em pacientes com diagnóstico recente e naqueles com predomínio da constipação intestinal. São necessários mais ensaios para discutir o papel da sertralina na SII com exclusão da depressão e da ansiedade. Além disso, é necessário considerar uma maior duração e um maior tamanho de amostra em outros ensaios para detectar o alívio completo dos sintomas e a recidiva dos sintomas, caso ocorresse.

Conflito de interesses

Não se poderia declarar conflito de interesses.

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