Palabras clave

Síndrome del intestino irritable; Sertralina; Psicosomática

Introducción

Uno de los trastornos funcionales gastrointestinales más comunes es el síndrome del intestino irritable (SII), ya que su prevalencia a nivel mundial es de alrededor del 5-20%, dependiendo de los criterios de Roma III . Es más común en individuos jóvenes, especialmente en mujeres. Los pacientes con SII son más propensos a tener ausencias relacionadas con la enfermedad que los que no tienen síntomas intestinales . Una reciente estimación de la carga del SII en Estados Unidos reveló que su coste directo es de casi 1.000 millones de dólares y que el coste indirecto es de otros 50 millones de dólares. Además, el consumo de recursos sanitarios de los pacientes con SII es de aproximadamente >50%. Por lo tanto, el tratamiento eficaz del SII es crucial tanto para los individuos como para los sistemas de atención sanitaria y la sociedad en su conjunto.

La causa exacta del SII sigue siendo desconocida, lo que significa que no existe una explicación única y unificadora de los síntomas intestinales hacia la que pueda dirigirse la terapia. Los pacientes con SII muestran un procesamiento central anormal del dolor, hipersensibilidad visceral y mayores niveles de comorbilidad psicológica en comparación con los controles sanos sin síntomas intestinales. En consecuencia, los antidepresivos se han introducido como tratamientos para el SII, ya que tienen propiedades modificadoras del dolor . La serotonina (5-HT), a través de los receptores 5-HT3 y 5-HT4, desempeña un papel fundamental en el control de la motilidad, la secreción y la sensibilidad gastrointestinales. Además, en observaciones recientes se ha descubierto que las concentraciones plasmáticas de 5-HT están reducidas en los pacientes con SII.

Varios estudios demostraron que los pacientes con SII tienen una personalidad anormal, así como mayores puntuaciones de ansiedad y depresión. Sin embargo, muchos estudios evaluaron la eficacia de los antidepresivos en el SII; su evidencia clínica sigue siendo controvertida. Los antidepresivos más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina y el citalopram, y los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la imipramina y la amitriptilina.

Como inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, la sertralina actúa bloqueando la recaptación de serotonina en las hendiduras sinápticas del SNC, aumentando así los niveles de serotonina en el cerebro, lo que se asocia a sus efectos psiquiátricos. El uso de la sertralina se aprobó en Estados Unidos en 1991 y sigue siendo muy utilizado, con casi 40 millones de recetas al año. Es muy conocida por tratar la depresión y los trastornos de ansiedad. Además, se considera uno de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que tiene un mecanismo regulador del dolor, por lo que se utiliza habitualmente también en los trastornos psicosomáticos.

Este estudio comparó la eficacia de la sertralina con el efecto placebo (terapia convencional como medicamentos antiespasmódicos y antidiarreicos) en cuanto a su efecto sobre los síntomas intestinales del síndrome del intestino irritable, así como la ansiedad y los síntomas depresivos asociados.

Métodos

El presente estudio fue un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con sertralina y placebo de 1 mes de duración con tratamiento ciego único y medidas de resultado ciegas. Consistió en 55 pacientes a los que se les diagnosticó recientemente el síndrome del intestino irritable (SII) según los criterios de Roma III y que fueron reclutados en un plazo de 4 semanas en las consultas externas de los hospitales universitarios de Assiut.

Tamaño de la muestra

En los estudios de casos y controles sobre el SII, se observa con frecuencia una respuesta del 50% al placebo. Además, se han observado tasas de respuesta a los antidepresivos de hasta el 89% en estudios de etiqueta abierta. Utilizando estas cifras y con una potencia del 80%, se obtuvo un tamaño de muestra de para cada grupo.

Sujetos y diseño del estudio

Estaban en el grupo de edad entre 18-40 años. Se incluyeron sólo pacientes con diagnóstico reciente de SII y la duración de la enfermedad no era superior a 5 años. Además, todos los pacientes no fueron tratados previamente con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se realizaron todas las investigaciones rutinarias a todos los pacientes, incluyendo recuento sanguíneo completo, función renal y hepática, así como medición de los electrolitos. La escala de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) y la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D) se realizaron a todos los pacientes al inicio del tratamiento. Los pacientes se dividieron en dos grupos, el primero con 30 pacientes que recibieron 50 mg de sertralina y el segundo con 25 pacientes que recibieron placebo. Se ocultó el cegamiento durante todo el ensayo clínico aleatorio. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante un mes después del tratamiento. Se volvió a evaluar a los pacientes en relación con sus manifestaciones intestinales. Se consideró que la mejora de las manifestaciones intestinales se producía cuando los pacientes informaban de un alivio adecuado de los síntomas tras 4 semanas de medicación. Además, la escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) y la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D) se realizaron para todos los pacientes un mes después del tratamiento.

Criterios de exclusión

1. Pacientes que tenían síntomas intestinales pero que no cumplían los criterios de Roma III para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.

2. Pacientes que tenían el síndrome del intestino irritable desde hacía más de 5 años.

3. Pacientes que tenían ansiedad y/o depresión graves según la HAM-A y la HAM-D respectivamente.

4. Pacientes que no cumplían el grupo de edad.

5. Pacientes que recibían cualquier otra medicación.

6. Pacientes que tenían alguna condición médica crónica.

Análisis de datos

En este estudio se utilizó el paquete SPSS versión 16. Se utilizaron estadísticas descriptivas para comparar el efecto de la sertralina y el placebo en las manifestaciones intestinales. Se utilizó la prueba T de muestras emparejadas para comparar el efecto de la sertralina y el placebo sobre la escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) y la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D), respectivamente.

Resultados

Este estudio consistió en 55 pacientes de síndrome de intestino irritable que fueron diagnosticados según los criterios de Roma III. En cuanto a los datos demográficos de los pacientes, la edad media de los pacientes fue de 26 ± 2,1 años, y la proporción mujer/hombre fue de 1,7/1, ya que hubo 32 pacientes mujeres frente a 18 pacientes hombres.

La manifestación más común del TIG fue el malestar abdominal que se encontró en todos los pacientes (100%), seguido de la hinchazón y distensión abdominal que se encontró en 36 pacientes (65,45%). La tercera manifestación común fue la mejora de los síntomas con la defecación, que se encontró en 32 pacientes (58,18%), y por último, el síntoma menos común fue la alternancia de los hábitos intestinales, que se encontró en 29 pacientes (52,7%). Los pacientes con SII-C eran más propensos a experimentar hinchazón abdominal y a mejorar los síntomas con la defecación, mientras que los pacientes con SII-D eran más propensos a experimentar hábitos intestinales alternantes (Figura 1).

Los pacientes se dividieron en dos grupos. 30 pacientes recibieron sertralina 50 mg y 25 pacientes recibieron placebo. 20 pacientes que recibieron sertralina 50 mg mostraron una mejora de sus síntomas intestinales (7 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con diarrea predominante y 13 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante) mientras que 10 pacientes (4 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con diarrea predominante y 6 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante) no mostraron una mejora satisfecha de sus síntomas intestinales.

Por otra parte, 8 pacientes que recibieron placebo mostraron una mejora de sus síntomas intestinales (5 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con diarrea predominante y 3 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante) mientras que 17 pacientes (12 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con diarrea predominante y 5 pacientes tenían síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante) no mostraron ninguna mejora de sus síntomas intestinales (Tabla 1 y Figura 2).

Tabla 1:Números de pacientes que mostraron mejoría de los síntomas intestinales después de un mes de la medicación.

Se compararon los dos grupos del estudio en relación con la escala de calificación de Hamilton para la ansiedad y la depresión, respectivamente. Hubo una reducción significativa en la escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) y la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D) después de un mes en el grupo de pacientes que fueron tratados con 50 mg de sertralina. La media de la HAM-A era de 18,8 ± 3,9 antes del tratamiento y alcanzó 11,67 ± 1,9 después de un mes de tratamiento con sertralina. Además, la media de HAM-D era de 15,67 ± 3,9 antes del tratamiento y llegó a 11,6 ± 4,2 después de un mes de tratamiento con sertralina (P=0,001). En cambio, no hubo una reducción significativa en la escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) ni en la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D) después de un mes en el grupo de pacientes que fueron tratados con placebo. La media de la HAM-A era de 18,5 ± 2,6 antes del tratamiento y alcanzó 18,2 ± 2,4 después de un mes de tratamiento con placebo (P=0,12) (Tabla 2). Además, la media de HAM-D fue de 13,4 ± 2,1 antes del tratamiento y alcanzó 13 ± 1,7 después de un mes de tratamiento con placebo (P=0,15) (Figuras 3 y 4).

Tabla 2: Efecto de la sertralina frente al placebo en la HAM-A y la HAM-D.

Discusión

En la literatura, seis estudios analizaron el efecto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento del SII con resultados contradictorios. Cuatro estudios de paroxetina , fluoxetina y citalopram informaron de un modesto beneficio, mientras que dos estudios de fluoxetina y citalopram no lo hicieron.

Un meta-análisis de estos estudios encontró un riesgo relativo de no mejora de los síntomas del síndrome del intestino irritable (SII) es de 0,62 (IC del 95%, 0,45 a 0,87) para los ISRS frente a placebo, con una heterogeneidad significativa entre estos estudios . El metaanálisis analizó los datos de 113 sujetos tratados con ISRS y 117 controles.

Las diferencias de resultados entre estos seis ensayos pueden atribuirse a las diferencias de diseño de los estudios, así como a la población de los pacientes. Kuiken et al. reclutaron a 40 pacientes con SII de todos los subtipos de un centro terciario para un estudio de 6 semanas de fluoxetina o placebo, los pacientes con depresión fueron excluidos en este estudio . Tabas et al. aleatorizaron a 81 pacientes con SII de todos los subtipos para un estudio de 12 semanas de una dieta rica en fibra con paroxetina o placebo; en este estudio no se excluyeron los pacientes con depresión. Vahedi et al. asignaron al azar a 44 pacientes con SII con estreñimiento predominante a fluoxetina o placebo para un estudio de 12 semanas, pero sólo se excluyeron los pacientes con depresión grave . Tack et al. inscribieron a 23 pacientes con SII de un centro de atención terciaria para un ensayo cruzado que comparaba citalopram frente a placebo, en este estudio se excluyeron los pacientes con depresión.

Ladabaum et al. aleatorizaron a 27 pacientes con SII a los que se les administró citalopram 20 mg/día durante 4 semanas y luego citalopram 40 mg/día durante otras 4 semanas, pero no se evaluaron los síntomas psiquiátricos de estos pacientes.

Talley et al. aleatorizaron a 51 pacientes con SII de todo tipo a citalopram (17 sujetos), imipramina o placebo (16 sujetos) durante 12 semanas, también excluyeron a los pacientes con depresión de este ensayo .

Las características de los ensayos en los que se detectó algún beneficio incluyen la falta de exclusión por depresión , la inclusión de sólo pacientes con SII con predominio de estreñimiento y un diseño cruzado con pacientes de atención terciaria.

El fármaco específico, la dosis y la duración utilizados en cada ensayo podrían ser factores importantes, pero no surge ningún patrón claro. El estudio de Tack et al. es el único que mostró un beneficio para el citalopram , mientras que el estudio de Talley et al. informó de tasas de respuesta idénticas para el citalopram y el placebo , y Ladabaum et al. encontró pruebas en contra de cualquier beneficio sustancial del citalopram en el tratamiento de los síntomas intestinales del SII . Los ensayos utilizaron diferentes definiciones para la respuesta clínica, y esto puede explicar gran parte del conflicto en las conclusiones.

Algunos de ellos utilizaron el alivio adecuado de los síntomas del SII como resultado primario, como Talley et al. En cambio, los otros ensayos evaluaron la respuesta global a los síntomas, el bienestar general o el efecto sobre síntomas específicos.

Nuestro estudio es el primer ensayo que analizó el efecto de la sertralina en el tratamiento del SII. Encontramos que la sertralina tiene un efecto significativo sobre los síntomas intestinales del síndrome del intestino irritable (SII) en comparación con el placebo. La mejora de la sertralina fue del 66,67% en comparación con el placebo, que fue del 32%. Nuestro estudio demostró que el efecto de la sertralina en el SII con estreñimiento predominante es mejor que su efecto en el SII con diarrea predominante, lo que podría explicarse por el aumento del tránsito intestinal con serotonina, que puede aumentar los síntomas diarreicos del SII. Además, este estudio demostró una reducción significativa de los síntomas de ansiedad y depresión en el grupo de sertralina en comparación con el grupo de placebo, estimada por la escala de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) y la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D), respectivamente.

La sertralina podría ser eficaz en el tratamiento del SII debido a la alta incidencia de comorbilidad del SII y los trastornos psiquiátricos, ya que su origen podría implicar procesos tanto fisiológicos como psicológicos. El estrés suele estar asociado a la aparición y gravedad de los síntomas en los pacientes con SII, ya que el tracto gastrointestinal es un objetivo sensible al estrés. Además, los resultados del tratamiento, las visitas al hospital y la experiencia de la enfermedad se ven afectados negativamente por el estrés, la ansiedad y los trastornos depresivos, así como por los mecanismos de afrontamiento inadaptados.

Los trastornos sensoriales, especialmente la hipersensibilidad visceral (SHV), que es un marcador clínico del SII, también se han considerado parte de la fisiopatología del SII. La SHV está representada por el aumento de la sensación de dolor cuando se distiende el colon pélvico con un globo rectal inflado. Hazlett-Stevens et al. encontraron que la ansiedad específica a las sensaciones viscerales era un fuerte predictor del SII . Los individuos con ansiedad tendían a catastrofizar las consecuencias de sus preocupaciones y, por otro lado, la tendencia hipocondríaca de las personas con ansiedad . Estos síntomas físicos del SII pueden reforzar su ansiedad y su incapacidad para tolerar y hacer frente a estas molestias, formando así un círculo vicioso entre estos síntomas físicos y psicológicos .

Así pues, el efecto de la sertralina puede atribuirse a sus efectos antidepresivos y ansiolíticos. Además, la sertralina altera la modulación espinal de los estímulos nociceptivos, así como afecta a la actividad de la amígdala y al proceso del eje cerebro-intestino mediante los sistemas de modulación del dolor descendentes e inhibitorios.

Conclusión

La sertralina es eficaz en el tratamiento del síndrome del intestino irritable especialmente en aquellos que tienen depresión y/o ansiedad comórbidas. Se recomienda su uso en pacientes recientemente diagnosticados y en aquellos con SII con predominio de estreñimiento. Se necesitan más ensayos para discutir el papel de la sertralina en el SII con exclusión de la depresión y la ansiedad. Además, es necesario considerar una mayor duración y un mayor tamaño de la muestra en ensayos adicionales para detectar el alivio completo de los síntomas y la recaída de los síntomas si ocurriera.

Conflicto de intereses

No se pudo declarar ningún conflicto de intereses.

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