Keywords

Irritable bowel syndrome; Sertraline; Psychosomatic

Introduzione

Uno dei più comuni disturbi funzionali gastrointestinali è la sindrome del colon irritabile (IBS), la cui prevalenza mondiale è di circa il 5-20%, a seconda dei criteri di Roma III. È più comune negli individui più giovani, soprattutto nelle donne. I pazienti che hanno l’IBS sono più soggetti ad avere assenze per malattia rispetto a quelli che non hanno sintomi intestinali. Un recente burden-of-IBS negli Stati Uniti ha stimato, e trovato che il suo costo diretto è quasi 1 miliardo di dollari e il costo indiretto è di altri 50 milioni di dollari. Inoltre, il consumo di risorse sanitarie dei pazienti con IBS è circa >50%. Pertanto, il trattamento dell’IBS in modo efficace è cruciale sia per gli individui che per i sistemi sanitari e l’intera società.

La causa esatta dell’IBS rimane sconosciuta, il che significa che non esiste una singola spiegazione unificante per i sintomi intestinali verso cui la terapia può essere mirata. I pazienti con IBS mostrano un’anomala elaborazione centrale del dolore, ipersensibilità viscerale e livelli più elevati di comorbidità psicologica rispetto ai controlli sani senza sintomi intestinali. Di conseguenza, gli antidepressivi sono stati introdotti come trattamenti per l’IBS in quanto hanno proprietà che modificano il dolore. La serotonina (5-HT), attraverso i recettori 5-HT3 e 5-HT4, svolge un ruolo fondamentale nel controllo della motilità gastrointestinale, della secrezione e della sensazione. Inoltre, osservazioni recenti hanno trovato che le concentrazioni plasmatiche di 5-HT sono ridotte nei pazienti con IBS.

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con IBS hanno una personalità anormale e punteggi più alti di ansia e depressione. Tuttavia, molti studi hanno valutato l’efficacia degli antidepressivi sulla SII; la loro evidenza clinica è ancora controversa. Gli antidepressivi più comunemente usati sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come la fluoxetina e il citalopram e gli antidepressivi triciclici (TCA) come l’imipramina e l’amitriptilina.

Come inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, la sertralina agisce bloccando la ricaptazione della serotonina nelle fessure sinaptiche del SNC, aumentando così i livelli di serotonina nel cervello che è associato ai suoi effetti psichiatrici. La sertralina è stata approvata per l’uso negli Stati Uniti nel 1991, e rimane in largo uso, con quasi 40 milioni di prescrizioni compilate ogni anno. È ben nota per il trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia. Inoltre, è considerato uno degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina che ha un meccanismo di regolazione del dolore, quindi è comunemente usato nei disturbi psicosomatici pure.

Questo studio ha confrontato l’efficacia della sertralina all’effetto placebo (terapia convenzionale come farmaci antispastici e antidiarroici) per quanto riguarda il loro effetto sui sintomi intestinali della sindrome dell’intestino irritabile così come l’ansia e sintomi depressivi associati.

Metodi

Il presente studio era uno studio clinico randomizzato prospettico con sertralina e placebo della durata di 1 mese con trattamento singolo in cieco e misure di risultato in cieco. Era composto da 55 pazienti con diagnosi recente di sindrome dell’intestino irritabile (IBS) secondo i criteri di Roma III, reclutati entro 4 settimane dagli ambulatori dell’Assiut University Hospitals.

Dimensione del campione

Negli studi caso-controllo sull’IBS, si osserva spesso una risposta del 50% al placebo. Inoltre, negli studi in aperto sono stati osservati tassi di risposta agli antidepressivi fino all’89%. Utilizzando questi numeri e con una potenza dell’80%, è stata ottenuta una dimensione del campione di per ogni gruppo.

Soggetti e disegno dello studio

Erano in una fascia di età tra i 18-40 anni. Abbiamo incluso solo i pazienti che sono stati recentemente diagnosticati come IBS e la durata della malattia non era più di 5 anni. Inoltre, tutti i pazienti non erano stati trattati in precedenza con altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Tutte le indagini di routine sono state fatte per tutti i pazienti, compreso l’emocromo completo, la funzionalità renale ed epatica e la misurazione degli elettroliti. La scala di valutazione Hamilton per l’ansia (HAM-A) e la scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D) sono state fatte per tutti i pazienti al basale prima di iniziare il trattamento. I pazienti sono stati divisi in due gruppi, il primo gruppo che era di 30 pazienti che hanno ricevuto sertralina 50 mg e il secondo gruppo che era di 25 pazienti che hanno ricevuto placebo. La cecità è stata nascosta durante tutto lo studio clinico randomizzato. I pazienti sono stati seguiti per un mese dopo il trattamento. La rivalutazione dei pazienti è stata fatta per quanto riguarda le loro manifestazioni intestinali. Il miglioramento delle manifestazioni intestinali è stato considerato quando c’era un adeguato sollievo dei sintomi riportati dai pazienti dopo 4 settimane di trattamento. Inoltre, la scala di valutazione Hamilton per l’ansia (HAM-A) e la scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D) sono state fatte per tutti i pazienti un mese dopo il trattamento.

Criteri di esclusione

1. Pazienti che avevano sintomi intestinali ma non soddisfacevano i criteri di Roma III per la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile.

2. Pazienti che avevano la sindrome dell’intestino irritabile per più di 5 anni di durata.

3. Pazienti che hanno ansia grave e/o depressione secondo HAM-A e HAM-D rispettivamente.

4. Pazienti che non soddisfacevano il gruppo di età.

5. Pazienti che stavano ricevendo altri farmaci.

6. Pazienti che avevano qualsiasi condizione medica cronica.

Analisi dei dati

In questo studio è stato utilizzato il pacchetto SPSS versione 16. Le statistiche descrittive sono state utilizzate per confrontare l’effetto della sertralina e del placebo sulle manifestazioni intestinali. Il test T a campioni appaiati è stato utilizzato per confrontare l’effetto della sertralina e del placebo rispettivamente sulla scala di valutazione di Hamilton per l’ansia (HAM-A) e sulla scala di valutazione di Hamilton per la depressione (HAM-D).

Risultati

Questo studio consisteva di 55 pazienti con sindrome dell’intestino irritabile che sono stati diagnosticati secondo i criteri di Roma III. Per quanto riguarda i dati demografici dei pazienti, l’età media dei pazienti era di 26 ± 2,1 anni, e il rapporto femmine/maschi era di 1,7/1 dato che c’erano 32 pazienti femmine contro 18 pazienti maschi.

La manifestazione più comune del GIT era il fastidio addominale che si trovava in tutti i pazienti (100%), seguito da gonfiore e distensione addominale che si trovava in 36 pazienti (65,45%). La terza manifestazione comune era il miglioramento dei sintomi con la defecazione che si trovava in 32 pazienti (58,18%), e infine la manifestazione meno comune era l’alternanza delle abitudini intestinali che si trovava in 29 pazienti (52,7%). I pazienti con IBS-C erano più soggetti a sperimentare il gonfiore addominale e il miglioramento dei sintomi con la defecazione, mentre i pazienti con IBS-D erano più soggetti a sperimentare abitudini intestinali alternate (Figura 1).

I pazienti furono divisi in due gruppi. 30 pazienti hanno ricevuto sertralina 50 mg e 25 pazienti hanno ricevuto placebo. 20 pazienti che hanno ricevuto sertralina 50 mg hanno mostrato un miglioramento dei loro sintomi intestinali (7 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con diarrea predominante e 13 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione predominante) mentre 10 pazienti (4 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con diarrea predominante e 6 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione predominante) non hanno mostrato un miglioramento soddisfatto dei loro sintomi intestinali.

D’altra parte, 8 pazienti che hanno ricevuto il placebo hanno mostrato un miglioramento dei loro sintomi intestinali (5 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con diarrea predominante e 3 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione predominante) mentre 17 pazienti (12 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con diarrea predominante e 5 pazienti avevano la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione predominante) non hanno mostrato alcun miglioramento dei loro sintomi intestinali (Tabella 1 e Figura 2).

Tabella 1: Numero di pazienti che hanno mostrato miglioramento dei sintomi intestinali dopo un mese di trattamento.

I due gruppi di studio sono stati confrontati per quanto riguarda la scala di valutazione Hamilton per l’ansia e la depressione rispettivamente. C’era una riduzione significativa della scala di valutazione Hamilton per l’ansia (HAM-A) e della scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D) dopo un mese nel gruppo di pazienti che sono stati trattati con sertralina 50 mg. Come media HAM-A era 18,8 ± 3,9 prima del trattamento e ha raggiunto 11,67 ± 1,9 dopo un mese di trattamento con sertralina. Inoltre, la media HAM-D era 15,67 ± 3,9 prima del trattamento e ha raggiunto 11,6 ± 4,2 dopo un mese di trattamento con sertralina (P=0,001). Invece, non c’era una riduzione significativa della scala di valutazione Hamilton per l’ansia (HAM-A) e della scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D) dopo un mese nel gruppo di pazienti trattati con placebo. Come media HAM-A era 18,5 ± 2,6 prima del trattamento e ha raggiunto 18,2 ± 2,4 dopo un mese di trattamento con placebo (P=0,12) (Tabella 2). Inoltre, la media HAM-D era 13,4 ± 2,1 prima del trattamento e ha raggiunto 13 ± 1,7 dopo un mese di trattamento con placebo (P=0,15) (Figure 3 e 4).

Tabella 2: L’effetto della sertralina Vs placebo su HAM-A e HAM-D.

Discussione

In letteratura, sei studi hanno discusso l’effetto degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) nel trattamento della IBS con risultati contrastanti. Quattro studi su paroxetina, fluoxetina e citalopram hanno riportato un modesto beneficio, mentre due studi su fluoxetina e citalopram no.

Una meta-analisi di questi studi ha trovato un rischio relativo di sintomi non migliorati della sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è 0,62 (95% CI, da 0,45 a 0,87) per gli SSRI vs. placebo, con una significativa eterogeneità tra questi studi. La meta-analisi ha analizzato i dati di 113 soggetti trattati con SSRI e 117 controlli.

Le differenze di risultati tra questi sei studi possono essere attribuite alle differenze di disegno dello studio così come la popolazione dei pazienti. Kuiken et al. hanno reclutato 40 pazienti IBS di tutti i sottotipi da un centro terziario per uno studio di 6 settimane di fluoxetina o placebo, i pazienti con depressione sono stati esclusi in questo studio. Tabas et al. hanno randomizzato 81 pazienti con IBS di tutti i sottotipi per uno studio di 12 settimane di una dieta ricca di fibre con paroxetina o placebo, i pazienti con depressione non sono stati esclusi in questo studio. Vahedi et al. hanno randomizzato 44 pazienti con IBS con costipazione predominante a fluoxetina o placebo per uno studio di 12 settimane, ma solo i pazienti con depressione grave sono stati esclusi. Tack et al. hanno arruolato 23 pazienti con IBS da un centro di cura terziario per uno studio crossover che confrontava citalopram vs. placebo, i pazienti con depressione sono stati esclusi da questo studio.

Ladabaum et al. hanno randomizzato 27 pazienti con IBS a cui è stato dato citalopram 20 mg/giorno per 4 settimane poi citalopram 40 mg/giorno per altre 4 settimane, ma i sintomi psichiatrici non sono stati valutati per questi pazienti. hanno randomizzato 51 pazienti con IBS di tutti i tipi a citalopram (17 soggetti), imipramina, o placebo (16 soggetti) per 12 settimane, hanno escluso i pazienti con depressione anche da questo studio.

Le caratteristiche degli studi in cui è stato rilevato qualche beneficio includono la mancanza di esclusione per la depressione, l’inclusione di soli pazienti con IBS a predominanza di costipazione e un disegno crossover con pazienti provenienti dall’assistenza terziaria.

Il farmaco specifico, la dose e la durata utilizzati in ogni studio potrebbero essere fattori importanti, ma non emerge un modello chiaro. Lo studio di Tack et al. è l’unico che ha mostrato un beneficio per il citalopram, mentre lo studio di Talley et al. ha riportato tassi di risposta identici per citalopram e placebo, e Ladabaum et al. hanno trovato prove contro qualsiasi beneficio sostanziale del citalopram nel trattamento dei sintomi intestinali della SII. Gli studi hanno usato definizioni diverse per la risposta clinica, e questo può spiegare gran parte del conflitto nelle conclusioni.

Alcuni di essi hanno usato un adeguato sollievo dei sintomi dell’IBS come risultato primario come Talley et al. Al contrario, gli altri studi hanno valutato la risposta globale dei sintomi, il benessere generale, o l’effetto su sintomi specifici.

Il nostro studio è il primo studio che ha discusso l’effetto della sertralina nel trattamento dell’IBS. Abbiamo trovato che la sertralina ha un effetto significativo sui sintomi intestinali della sindrome dell’intestino irritabile (IBS) rispetto al placebo. Il miglioramento della sertralina è stato di circa il 66,67% rispetto al placebo che era del 32%. Il nostro studio ha dimostrato che l’effetto della sertralina sulla IBS con costipazione predominante è migliore del suo effetto IBS con diarrea predominante, questo potrebbe essere spiegato dall’aumento del transito intestinale con la serotonina che può aumentare i sintomi diarroici della IBS. Inoltre, questo studio ha dimostrato una significativa riduzione dei sintomi d’ansia e depressivi nel gruppo sertralina rispetto al gruppo placebo che stimato da Hamilton Rating scale per l’ansia (HAM-A) e Hamilton Rating scale per la depressione (HAM-D) rispettivamente.

Sertralina potrebbe essere efficace nel trattamento di IBS a causa della elevata incidenza di co-morbidità di IBS e disturbi psichiatrici, come la sua origine potrebbe coinvolgere processi fisiologici così come psicologici. Lo stress è solitamente associato all’insorgenza e alla gravità dei sintomi nei pazienti con IBS, poiché il tratto GI è un bersaglio sensibile allo stress. Inoltre, l’esito del trattamento, le visite in ospedale e l’esperienza di malattia sono influenzati negativamente dallo stress, dai disturbi d’ansia e depressivi e dai meccanismi di coping disadattivi.

Anche i disturbi sensoriali, in particolare l’ipersensibilità viscerale (VHS), che è un marker clinico della SII, sono stati considerati la patofisiologia della SII. La VHS è rappresentata dall’aumento della sensazione di dolore quando il colon pelvico viene disteso con un palloncino rettale gonfiato. Hazlett-Stevens et al. che hanno trovato che l’ansia specifica per le sensazioni viscerali era un forte predittore di IBS . Gli individui con ansia erano tendono a catastrofizzare le loro conseguenze preoccupazioni e d’altra parte, la tendenza ipocondriaco di persone con ansia . Questi sintomi fisici di IBS possono rafforzare la loro ansia e l’incapacità di tollerare e far fronte a questi disagi, formando così un circolo vizioso tra questi sintomi fisici e psicologici .

Quindi, l’effetto della sertralina può essere attribuito ai suoi effetti antidepressivi e ansiolitici. Inoltre, la sertralina altera la modulazione spinale degli stimoli nocicettivi, così come influisce sull’attività dell’amigdala e sul processo dell’asse cervello-intestino attraverso i sistemi inibitori discendenti di modulazione del dolore.

Conclusione

La sertralina è efficace nel trattamento della sindrome dell’intestino irritabile soprattutto su coloro che hanno in comorbilità depressione e/o ansia. Si raccomanda di usarla nei pazienti con diagnosi recente e in quelli con IBS con costipazione predominante. Sono necessari ulteriori studi per discutere il ruolo della sertralina nell’IBS con esclusione di depressione e ansia. Inoltre, una durata più lunga e un campione di dimensioni maggiori devono essere considerati in ulteriori studi per rilevare il sollievo completo dei sintomi e la ricaduta dei sintomi, se avvenuta.

Conflitto di interessi

Nessun conflitto di interessi potrebbe essere dichiarato.

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