Scenario: Je bent in het veld als een NCO je benadert over het verstuiken van zijn enkel tijdens een van de laatste bewegingen door wat ruw terrein. “Het is niet zo erg,” zegt hij, “ik wil alleen wat ibuprofen tegen de pijn. Kun je me helpen?” Je reikt in je tas en haalt je favoriete pijnstiller tevoorschijn: 800 mg ibuprofen. Terwijl je wat in zijn uitgestoken hand schenkt, pauzeer je.

Op de zijkant van het flesje staat duidelijk gedrukt “EXP: 08/27/2016”.

Het is 7 januari 2018.

Die ibuprofen is ongeveer een jaar over de houdbaarheidsdatum.

“Het is maar een datum,” vertelt de NCO je, terwijl hij nog steeds zijn hand uitsteekt. “Ik bedoel, zoveel kwaad kan het toch niet?”

Daar ben je het mee eens en je geeft hem wat tabletten.

Maar weet je eigenlijk wel of de verlopen medicijnen die je net hebt uitgedeeld wel werken? Of kan het hem kwaad doen?

Gelukkig bestaat er onderzoek naar dit dilemma om deze vragen te beantwoorden, en het NGCM is er om te helpen destilleren, vertalen en informeren.

Verloopdata en “Shelf Life”

Volgens de Code of Federal Regulations (CFR) met betrekking tot de “Current Good Manufacturing Practice for Finished Pharmaceuticals” (CFR 21, hoofdstuk I, subdeel G, § 137) bestaan vervaldata van medicatie om “te verzekeren dat een geneesmiddel voldoet aan de toepasselijke normen voor identiteit, sterkte, kwaliteit en zuiverheid op het moment van gebruik.” Eerdere literatuur heeft deze verordening zo geïnterpreteerd dat vervaldata “een verzekering zijn dat de op het etiket vermelde werkzaamheid ten minste tot die tijd zal duren” (hoewel “werkzaamheid” niet voorkomt in de geciteerde codes toen we ze controleerden op het moment van publicatie van dit artikel, maar de terminologie is vergelijkbaar).

Om ervoor te zorgen dat een geneesmiddel werkzaam (effectief) is, willen we er zeker van zijn dat de werkzaamheid/concentratie/sterkte voldoende is om het beoogde werk te doen (analgesie, infectie bestrijden, enz.). De houdbaarheidsdatum, in theorie, wordt verondersteld om ons te garanderen hoe lang een medicijn technisch goed voor zal zijn.

De houdbaarheid, of tijd tot expiratie, is meestal 12-60 maanden na productie, maar er is geen FDA-regelgeving die specifiek een daling in potentie niveaus in lijn brengt met een specifieke datum, wat betekent dat farmaceutische bedrijven willekeurig houdbaarheidsdata kunnen vaststellen (en dat doen ze ook) zonder enige feitelijke bepaling van de stabiliteit na die datum. Dit is goed om te weten wanneer u een farmaceutisch bedrijf met een grote naam bent dat er zeker van wil zijn dat u het nieuwste product kunt leveren. U wilt niet 36 maanden moeten wachten voordat u een bestaand geneesmiddel kunt wijzigen en opnieuw op de markt kunt brengen, dus u zegt: “uit tests bleek dat het na 18 maanden in orde was, dus laten we het daar maar op houden als vervaldatum”. Deskundigen ondersteunen dit scenario. FDA-apothekers hebben verklaard dat houdbaarheidsdata over het algemeen zijn gebaseerd op marketing en niet op wetenschap en dat ze “meestal geen invloed hebben op de vraag of een geneesmiddel langer bruikbaar is” dan de datum op de fles.

The Shelf Life Extension Program: The Military’s Answer to Expiration Data

Gezien de korte vervaldatums, is het gemakkelijk voor te stellen hoe strenge regels over opslag en houdbaarheid het Ministerie van Defensie (DOD) zouden dwingen om voortdurend enorme voorraden ongebruikte medicijnen om te keren en te vernietigen. Ongeveer 25 jaar geleden werd echter een weinig bekend initiatief gestart, en hoewel het geen geheim is, heeft het Shelf Life Extension Program (SLEP) zeker niet de voorpagina’s van het nieuws gehaald. Het is vrij gemakkelijk te vinden als je op internet zoekt (of gewoon hier klikt om rechtstreeks naar hun officiële website te gaan).

De werking van het SLEP programma wordt hier samengevat:

“Farmaceutische geneesmiddelen verzegeld in originele containersluitingen worden onder gecontroleerde omstandigheden opgeslagen door de militaire diensten. Bepaalde partijen geneesmiddelen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum op het etiket bijna is bereikt, worden door de militaire diensten geselecteerd voor deelname aan het SLEP-programma. Representatieve verzegelde containers met geneesmiddelen van een bepaalde partij worden ingediend bij de FDA SLEP-coördinator… om te worden getest door de veldlaboratoria van de FDA… De chemicus van de FDA SLEP beoordeelt de testresultaten en keurt de verlenging van de houdbaarheidstermijn voor die partij goed of af…” .

Nou, we hebben veel nadruk gelegd op het einde van dat citaat omdat het een belangrijk punt is dat moet worden benadrukt. Hoewel de SLEP een aantal belangrijke gegevens heeft verstrekt, geeft de goedkeuring voor het voortgezette gebruik van vervallen geneesmiddelen alleen een verlenging van de vervaldatum voor die partij en is deze niet algemeen van toepassing op andere geneesmiddelen als deze buiten die partij vallen die is getest, zelfs als het om precies hetzelfde type geneesmiddel gaat. Er is niet veel literatuur rechtstreeks van de SLEP-ploeg gepubliceerd, maar enkele jaren geleden hebben zij enige gegevens gepubliceerd over de werkelijke houdbaarheid en stabiliteit van geneesmiddelen na de vervaldatum. Maar nogmaals, de SLEP testen en goedkeuringen gelden alleen voor de geteste partij en kunnen niet algemeen worden toegepast op alle medicijnen (inclusief dat flesje half gebruikte Motrin in je EHBO-tas).

Het is echter indrukwekkend hoe lang sommige van deze medicijnen zijn bewaard en aanvaardbaar geacht voor voortgezet gebruik in de SLEP partijen, ondanks het feit dat ze ver over de houdbaarheidsdatum zijn. Van de 122 geneesmiddelen, variërend van eenvoudige pijnstillers tot antibiotica en intraveneuze vloeistoffen, is 88% van de partijen verlengd tot na de aangegeven vervaldatum. Hieronder hebben we een aantal veelgebruikte geneesmiddelen gegroepeerd op basis van hun toepassingen en de gemiddelde verlengingstijd van een partij berekend.

geneesmiddeltype	generieke naam van het geneesmiddel	gemiddelde verlengingstijd in maanden (Range)
Analgetica
	Morfinesulfaat (injecteerbaar)	89 (35-119)
	Fentanyl citraat (injecteerbaar)	84 (70-96)
	Ketamine HCl (injecteerbaar)	64 (42-87)
	Naproxen (tabletten)	52 (46-62)
Antibiotica
	Amoxicilline-natrium (tabletten)	23 (22-23)
	Ciprofloxacin (tabletten)	55 (12-142)
	Doxycycline hyclate (capsules)	50 (37-66)
	Cephalexin (capsules)	57 (28-135)
	Ceftriaxone (poeder)	60 (44-69)
Intraveneuze vloeistoffen
	Natriumchloride	50 (12-113)
	Dextrose (5%)	65 (13-128)
	Lactated Ringer’s	53 (20-87)

De conclusie, volgens de auteurs: “De SLEP-gegevens ondersteunen de bewering dat de houdbaarheid van veel geneesmiddelen kan worden verlengd tot na de oorspronkelijke vervaldatum, maar dat deze extra stabiliteitsperiode sterk varieert. Door de variabiliteit van lot tot lot, kunnen de stabiliteit en de kwaliteit van verlengde geneesmiddelen enkel verzekerd worden door periodieke testen en systematische evaluatie van elk lot. De resultaten van dit stabiliteitsprogramma kunnen alleen worden gerelateerd aan producten die zorgvuldig zijn bewaard in hun oorspronkelijke verzegelde containersluitingen.”

Het is dus duidelijk dat van sommige medicijnen is aangetoond dat ze de uiterste houdbaarheidsdatum ruimschoots overschrijden en hun potentie/werkzaamheid behouden.

Maar, kun je niet beweren dat dit bewijst dat je ibuprofens van 800 mg nog goed zijn?

Wat betekent dit in het algemeen voor het gebruik van de medicijnen in je EHBO-tas of hulppost?

De vervaldatum en herverdeling van medicijnen

We hebben hierboven een aantal brede FDA en USP richtlijnen en voorschriften besproken, maar laten we het terugbrengen naar een meer lijnmedicijn-stijl focus.

Hoe vaak ben je in het veld, inzet, etc., met een fles van 500 tabletten, en je verdeelt ze in zakjes om er 20, 30 of 40 uit te delen?

Weet u wat het effect is van deze herverdeling op de houdbaarheidsdatum?

De FDA heeft richtlijnen uitgebracht die de vervaldatum van deze herverpakte verpakkingen verkorten tot ofwel:

1. de gedrukte vervaldatum van de fabrikant (geen verandering),
2. 6 maanden vanaf de datum van herverpakking, of
3. 25% van de resterende tijd tot de vervaldatum op de verpakking van het oorspronkelijke product van de fabrikant,

afhankelijk van welke periode het kortst is.

Dus, hier is een handige infographic die deze aanbevelingen samenvat met een voorbeeld:

Veel korter dan u waarschijnlijk dacht, toch? Het is echter belangrijk op te merken dat er verschillende door de FDA opgelegde “voorwaarden” zijn die bij de aanbevelingen horen, waarvan hieronder twee van de meest relevante staan, met commentaar:

• “de verpakking voor eenheidsdoses voldoet aan de normen van klasse A of klasse B, zoals beschreven in USP General Chapter 671”. Dit hoofdstuk bevat een “reeks testmethoden die specifiek zijn voor de functionaliteit en prestaties van containers en verpakkingssystemen”, waaronder: lichttransmissie, permeatietests voor containers en barrièrebescherming. Denkt u dat uw oude, doorzichtige, plastic zakjes in zip-lock-stijl, die al wie-weet-hoe-lang in uw kits zitten, aan deze normen voldoen?
• “de oorspronkelijke verpakking van het geneesmiddel is nog niet eerder geopend en de volledige inhoud wordt in één keer herverpakt.” Klinkt dit als die grote, 500-count fles Ibuprofen die u hebt uitgedeeld aan uw jongens en meisjes in meerdere veld problemen in het afgelopen jaar?

Hoogst waarschijnlijk, het antwoord op beide vragen hierboven is waarschijnlijk “nee”. Dit betekent dat u technisch gezien waarschijnlijk verlopen medicijnen geeft, zonder dat de FDA hun werkzaamheid en/of veiligheid kan bevestigen.

Mind blown, toch?

Maar, hé, laten we ons een weg banen om dat tot nadenken stemmende obstakel heen, en proberen te doen alsof we hier niet allemaal zitten na te denken over hoe we veel van onze veelgebruikte medicijnen hebben herverpakt en uitgedeeld.

Hoe zit het met de stabiliteit en bruikbaarheid van medicijnen die je nog niet hebt geopend? Degenen die net in uw kooi, connex, kantoor, of hulptas hebben gezeten, verzegeld in hun oorspronkelijke verpakking, en nog moeten worden opengeknald en verdeeld voor gebruik door uw medici en troepen?

Vergeet niet, dat SLEP gegevens hierboven alleen goed waren om het gebruik van “die partij” te ondersteunen, opgeslagen onder gecontroleerde omstandigheden in overeenstemming met de richtlijnen van de fabrikant.

Let’s Go Back to Shelf Life

De International Conference on Harmonization (ICH), die vaak wordt aangehaald bij het bespreken van medicatiestabiliteit, definieert houdbaarheid als “de periode waarin een geneesmiddel naar verwachting binnen de goedgekeurde houdbaarheidsspecificatie zal blijven, mits het wordt bewaard onder omstandigheden die zijn gedefinieerd op het etiket van de verpakking.” Evenzo wordt een houdbaarheidsdatum gedefinieerd op basis van een medicijn dat is opgeslagen onder “ideale, door de fabrikant aanbevolen omstandigheden met betrekking tot temperatuur, vochtigheid, blootstelling aan licht en verpakkingsintegriteit.”

Bedenk eerst of u de medicatie daadwerkelijk hebt opgeslagen onder de omstandigheden die op het etiket zijn gedefinieerd (d.w.z. niet in een gloeiend hete of ijskoude ruimte). Hoewel we hieronder enkele van de gepubliceerde literatuur bespreken waaruit blijkt dat het buiten deze etiketspecificaties gaan de medicatie niet destabiliseert tot het punt dat het onbruikbaar wordt, is het belangrijk op te merken dat de houdbaarheid en werkzaamheid van medicatie technisch niet kan worden gevalideerd tenzij het op de juiste manier is opgeslagen volgens de geteste normen van de fabrikant.

De zorg met betrekking tot temperatuur- en klimaatbeheersing bij medicatieopslag is een afbraak en/of ontleding van het medicijn en zijn actieve bestanddelen of functionele capaciteiten. Extreme temperaturen kunnen aanzienlijke degradatie van medicijnen veroorzaken door chemische reacties zoals oxygenatie (lucht) en hydrolyse (vocht).

Recente literatuur uit de sobere geneeskunde ondersteunt echter het voortgezette gebruik van medicatie die tijdelijk is opgeslagen in extreme omstandigheden buiten de aanbevelingen van de productie, zolang aan twee voorwaarden wordt voldaan:

• Het geneesmiddel wordt niet langer dan 24 uur blootgesteld aan een maximumtemperatuur die overmatige hitte vormt
• De gemiddelde kinetische temperatuur (MKT), of gemiddelde temperatuur, voor het geneesmiddel blijft op of onder de maximumtemperatuur van zijn ideale bereik

Dus, zijn uw medicijnen nog steeds ‘good-to-go’, ondanks het feit dat ze zijn verpakt en verzonden in connex containers, opgeslagen in vrachtwagens en hulptassen?

Overweeg de volgende aanbevolen bewaartemperaturen voor medicijnen die u waarschijnlijk bij u draagt of waartoe u toegang hebt in een veldomgeving. (Opmerking: In deze analyse is “kamertemperatuur” gedefinieerd als 25°C/77°F) :

• Acetaminophen: “overmatige hitte” (>40°C ) moet worden vermeden
• Albuterol inhalator: bewaar bij 15-25°C (59-77°F); om barsten te voorkomen, niet hoger bewaren dan 49°C (120°F)
• Ciprofloxacine tabletten: tabletten bewaren beneden 30°C (86°F)
• Doxycycline: bewaren bij kamertemperatuur
• Ibuprofen: tabletten bewaren bij kamertemperatuur
• Morfine: injectievloeistof bewaren bij kamertemperatuur. Korte uitstapjes zijn toegestaan tot 30°C (86°F). Niet invriezen
• Nitroglycerine: capsules op kamertemperatuur bewaren; sprays mogen korte tijd op kamertemperatuur komen
• Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Septra DS, Bactrim): Tabletten bij kamertemperatuur bewaren

Nou, overweeg de volgende gegevens:

• Toen 1:10.000 concentraties epinefrine (de concentratie die wordt gebruikt voor een infuuspunctie bij een hartstilstand) werden blootgesteld aan 7 dagen constante blootstelling bij 65°C (149°F), was er sprake van “volledige vernietiging” van het geneesmiddel, waardoor het in wezen onbruikbaar werd. Er was echter geen bewijs van een effect op de 1:1.000 concentratie (voor intramusculair gebruik bij anafylaxie).
• Een studie van meerdere pre-hospitale medicijnen bij extreme temperaturen toonde aan dat wanneer epinefrine, atropine en lidocaïne oplossingen werden blootgesteld aan een MKT van 29°C (84°F) en gedurende 45 dagen geen afbraak vertoonden. De auteurs konden echter alleen concluderen dat deze geneesmiddelen pieken tot 52°C (125°F) konden verdragen gedurende een cumulatieve tijd tot 13 uur zonder degradatie.
• Een studie van 0,3mg van 1mg/mL (1:1.000 concentratie) epinefrine in doorzichtige injectiespuiten toonde geen afbraak op basis van blootstelling aan licht; een lage vochtigheid (15%) versnelde de decompensatie echter aanzienlijk. Epinefrine spuiten in lage luchtvochtigheid ontbonden tot minder dan 90% potentie binnen 60 dagen, dan gedaald tot 60%, 50%, en 39% potentie tegen het einde van 90, 120, en 150 dagen, respectievelijk. (Weet u wat de luchtvochtigheid is als u niet in een kliniek bent?). De conclusie van de auteurs? “In warme klimaten, als een niet-verzegelde spuit voorgevuld met een dosis epinefrine wordt verstrekt voor de eerste hulp behandeling van anafylaxie, moet deze om de paar maanden regelmatig worden vervangen door een nieuwe spuit met een verse dosis epinefrine.”

“Maar sommige van die studieomstandigheden waren behoorlijk extreem,” zou je kunnen zeggen.

“Ik weet dat mijn hulptas niet zo heet wordt,” zou je ook kunnen zeggen.

Maar, weet u eigenlijk wat uw opslagtemperaturen en -omgevingen zijn geweest?

Weet u eigenlijk wat uw opslagtemperaturen en -omgevingen op dit moment zijn?

Het volgende zijn enkele gegevens die kijken naar de opslagomstandigheden van medicijnen:

• In een onderzoek naar persoonlijke noodtassen, werden interne zaktemperaturen tot 80,2°C (176,36°F) geregistreerd.
• In een onderzoek naar de interne temperaturen in nylon EHBO-tassen die in EMS-helikopters in Texas werden bewaard, werd vastgesteld dat in vergelijking met de USP-aanbevelingen voor kamertemperaturen van 15-30°C (59-86°F), de EHBO-tassen niet voldeden aan de USP-temperatuuraanbevelingen op gemiddeld 49% van de winterdagen, 62% van de winternachten, 56% van de zomerdagen, en 27% van de zomernachten.
• Bij een onderzoek naar het vervoer van geneesmiddelen op schepen werden grote temperatuurverschillen van -20°C (-4°F) tot 40°C (104°F) gevonden.
• In een studie naar temperaturen tijdens het vervoer van medicijnen op commerciële luchtvaartvluchten in verschillende klimaten werden temperatuurverschillen gevonden van -3,5°C (25,7°F) tot 42,4°C (108,32°F).

Lijken deze temperaturen overeen te komen met de temperaturen die gevonden zijn in de hierboven genoemde studies naar hulptassen en transporten?

Spiegelen ze voldoende de omstandigheden van uw hulptas en transporten? Weet u dat zeker?

Tot slot nog een kleine maar belangrijke opmerking over de oorspronkelijke medicijnconcentraties:

In de literatuur die wij vonden, wordt vaak aangehaald (zoals hier en hier) dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een “redelijke variatie” toestaat bij medicijnen, zodat de meeste 90-110% bevatten van de hoeveelheid actieve stof die op hun etiket staat vermeld. Deze 90-110% potentie wordt genoemd als maatstaf bij het vaststellen van de houdbaarheidsdatum van een medicijn, ook wel bekend als de houdbaarheidstermijn. Echter, toen we op zoek gingen naar de links die in de bovenstaande artikelen worden genoemd, bleek dat dit citaat een beetje misleidend is, omdat het een Q&A pagina was over een specifiek medicijn, levothyroxine, gebruikt bij hypothyreoïdie, en het is van oktober 2007. Het was niet een of andere brede FDA verordening die in een federale code stond. Het exacte citaat dat hier wordt gegeven is “momenteel moeten deze producten voldoen aan een USP-goedgekeurde werkzaamheidsspecificatie van 90-110 procent, wat typisch is voor de meeste geneesmiddelen” . Wat wij vonden bij het zoeken naar “redelijke variaties” op de website van de FDA was, dat in de “Guide to Inspections of Oral Solid Dosage Forms Pre/Post Approval Issues for Development and Validation”, van januari 1994, in sectie V.B.4., expliciet staat dat “Aangezien de meeste USP assay limits 90 tot 110% zijn, lijkt het redelijk dat elke geproduceerde eenheid aan deze specificaties voldoet. Er zij op gewezen dat de USP grenzen van 85 tot 115% heeft vastgesteld voor variabiliteit…”

Wat betekent dit? U WEET NIET ECHT of die 800mg Ibuprofen aanvankelijk in concentraties van 680mg (85%), 720mg (90%), 800mg (100%), 880mg (110%), of zelfs tot 920mg (115%) zit. En als je het niet goed hebt bewaard, dan weet je het echt niet.

Als je verouderde medicijnen gebruikt, wat gebeurt er dan?

Dus, laten we nu teruggaan naar het oorspronkelijke scenario: de onderofficier die vraagt of hij je verlopen Ibuprofen mag gebruiken. Wat gebeurt er als je per ongeluk medicijnen geeft waarvan de houdbaarheidsdatum is verstreken?

Zal de onderofficier plotseling een maagzweer of een anafylactische reactie krijgen?

Gelukkig genoeg ondersteunen de beperkte gegevens die we hebben ontdekt, dat het antwoord “waarschijnlijk niet” is.

Zal de verlopen Ibuprofen, mogelijk onjuist opgeslagen, even effectief zijn als goed opgeslagen, verse Ibuprofen die uit de apotheek komt?

De beperkte gegevens die we hierboven ontdekt hebben, ondersteunen dat het antwoord “misschien, misschien niet” is (vooral omdat het niet was opgeslagen en getest met de SLEP partijen).

We hebben een oud verslag gevonden van een bijwerking gerelateerd aan het gebruik van een verlopen medicijn, waar een geval van “renal tubular damage” (nierbeschadiging) wordt verondersteld te zijn veroorzaakt door een verlopen recept van het antibioticum tetracycline, uit een artikel in JAMA uit 1963. Aangenomen werd dat dit werd veroorzaakt door een chemische transformatie van het actieve bestanddeel. In onze opzoekingen zijn er geen case reports gevonden van nadelige gevolgen van het gebruik van verlopen Ibuprofen, evenmin als van veel van de medicijnen die in de SLEP inventarissen hierboven vermeld staan.

Maar laten we eens afstappen van NSAIDs, en in plaats daarvan veronderstellen dat de medicatie in kwestie antibiotica waren voor een infectie. Welke gegevens zijn er om te bepalen hoe de vervaldatum de werkzaamheid van antibiotica beïnvloedt? In de medische literatuur is gekeken naar het gebruik van antibiotica waarvan de vervaldatum is verstreken, vooral om de aandacht te vestigen op de slechte ethische praktijken van donorlanden en particuliere bedrijven die verlopen geneesmiddelen “dumpen”, vermomd als “schenkingen” aan armere landen die hulp nodig hebben op het gebied van gezondheidszorg. Wij vonden een studie die in 2014 werd gepubliceerd in het Pan African Medical Journal en waarin werd gekeken naar het in vitro (buiten het lichaam, d.w.z. in een petrischaal) effect van verlopen kinderantibiotica op zuigelingenmonsters van diarreeveroorzakende bacteriën. Hoewel deze studie aantoonde dat gekweekte bacteriën meer resistentie vertoonden tegen de verlopen antibiotica, waaronder sommige stammen die tot 100% resistent waren tegen de verlopen antibiotica in vergelijking met antibiotica waarvan de houdbaarheidsdatum niet was verstreken, werd de studie aanzienlijk beperkt door het feit dat pediatrische preparaten vloeibaar zijn en daarom vatbaarder zijn voor afbraak gezien de beperkte levensduur van hun conserveermiddelen (in vergelijking met de beschermende coating die op de meeste tabletten en pillen wordt aangetroffen). Daarom is de toepasbaarheid van deze gegevens op een grotere populatie moeilijk.

Ook hebben weinig studies verlopen antibiotica voor volwassenen in pil- of tabletvorm genomen om te kijken naar hun werkzaamheid. In één onderzoek, dat weliswaar niet in tijdschriften met collegiale toetsing is gepubliceerd, werd vastgesteld dat de oplossnelheid, of afbraak, van verlopen tabletten en capsules niet afnam in vergelijking met niet-verlopen controles. Deze studie werd echter beperkt door het feit dat de ontbinding in vitro werd waargenomen (in dit geval in een reageerbuis), en, wat belangrijker is, dat de medicijnen werden bewaard bij een gecontroleerde kamertemperatuur van 20+2°C (68-71.6°F) gedurende meer dan 10 jaar van opslag na hun vervaldatum.

Conclusies over het gebruik van verlopen geneesmiddelen

Er is een algemeen consistente, zij het voorzichtige, speculatie dat de meeste geneesmiddelen die buiten perfect gecontroleerde klimaten worden bewaard, nog ver na hun vervaldatum kunnen worden gebruikt. Naast het feit dat geneesmiddelenproducenten de commerciële dimensie van vervaldata hebben erkend, hebben meerdere FDA-functionarissen erkend dat de meeste geneesmiddelen “waarschijnlijk even duurzaam” zijn als die welke via de SLEP worden bewaard. Uitzonderingen zijn nitroglycerine, insuline en vloeibare antibiotica, maar van de meeste andere geneesmiddelen wordt beweerd dat ze hun werkzaamheid zelfs 10 jaar na de vervaldatum behouden, maar ook hier zijn er buiten de SLEP weinig peer-reviewed gepubliceerde gegevens om deze bewering voor veel geneesmiddelen te staven. Het officiële standpunt van de FDA blijft dat “het gebruik van verlopen medische producten riskant is en mogelijk schadelijk voor uw gezondheid… als uw medicijn verlopen is, gebruik het dan niet.”

Het is ook belangrijk om te erkennen dat het oorspronkelijke scenario van een medicus die verlopen medicijnen bij zich had, helemaal kon worden vermeden met een sterke nadruk op eenvoudige controles en inspecties vóór de strijd (PCC’s & PCI’s), waaronder medicatieverificaties.

Gezien de ernstige temperatuurschommelingen waarmee de meeste militaire medici en zorgverleners te maken krijgen, en het feit dat wij hier bij NGCM geloven dat de meesten van ons de temperatuur en andere omgevingsparameters bij het opslaan en vervoeren van medicijnen niet perfect in de gaten houden, willen we benadrukken dat medicatieopslagpraktijken iets zijn dat nauwkeuriger moet worden bekeken en gecontroleerd op alle niveaus, van medische bevoorrading en transport tot aan de individuele lijnmedicus. Bovendien is er weinig analytische ondersteuning voor het gebruik van medicatie na de vervaldatum op het niveau van de lijnarts, en wij ondersteunen niet het regelmatige gebruik van vervallen medicatie. Zorg ervoor dat u altijd uw etiketten controleert en hercontroleert als onderdeel van PCC’s en PCI’s, en blijf altijd alert op omgevingsblootstellingen wanneer u zich buiten een gecontroleerde omgeving bevindt.

DISCLAIMER (AGAIN)

We willen benadrukken dat dit een informatief artikel is, dat wordt gebruikt om aan te tonen dat bepaalde medicijnen, wanneer ze op de juiste manier en in hun juiste containers worden bewaard, stabiel kunnen zijn voor perioden ver voorbij hun aangegeven vervaldatum. Gelieve dit niet aan te halen als een reden om vervallen medicatie te geven. We vertalen deze gegevens niet om ze te gebruiken met onze eigen medicijnen, dus doe het alstublieft niet met de uwe.

Standaard Disclaimer: De standpunten in dit artikel zijn die van de auteur en weerspiegelen niet het officiële beleid of standpunt van het Ministerie van het Leger, het Ministerie van Defensie, of de Amerikaanse regering.

Allen LV, Bassani GS, Elder EJ, Parr AF. “Strength and Stability Testing for Compounded Preparation.” USP Compounding Expert Committee. Gepubliceerd op 13 januari 2014. Beschikbaar op: https://www.usp.org/sites/default/files/usp/document/FAQs/strength-stability-testing-compounded-preparations.pdf. Accessed December 20, 2017.

Auerbach, Paul S., et al. Auerbachs wildernisgeneeskunde. Elsevier, 2017.

Becker G, Fritz HE, Mennicke W, et al. Temperaturbelastung von Arzneimittelen an Bord. Pharm Ztg 1983;128:794-797.

Cantrell FL, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012;172(21):1685-1687.

Cantrell FL, Cantrell P, Wen A, Gerona R. Epinefrineconcentraties in EpiPens na de vervaldatum. Ann Intern Med. 2017;166:918-919.

Cohen LP. Many medicines are Potent Years Past Expiration Datees. The Wall Street Journal. https://www.wsj.com/articles/SB954201508530067326. Gepubliceerd op 28 maart 2000. Accessed December 15, 2017.

Church WH, Hu SS, Henry AJ. Thermische degradatie van injecteerbare epinefrine. Am J Emerg Med 1994;12:306.

Gill MA, Kislik AZ, Gore L, Chanda A. Stability of advanced life support drugs in the field. Am J Health Syst Pharm 2004;16:597.

Government Publishing Office. “Electronic Code of Federal Regulations. Title 21: Food and Drugs, Part 211, Subpart I – Laboratory Controls.” Beschikbaar op: https://www.ecfr.gov/cgi-bin/retrieveECFR?gp=&SID=1081539184cc2099586b02790a5e0462&mc=true&r=SECTION&n=se21.4.211_1170. Ingeschakeld op 17 december 2017.

George W. Frimpter, Alphonse E. Timpanelli, William J. Eisenmenger, Howard S. Stein, Leonard I. Ehrlich. Reversible “Fanconi Syndrome” Caused by Degraded Tetracycline. JAMA 1963;184(2):111-113.

Harvard Health Publishing. “Drug Expiration Dates – Do They Mean Anything?” https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/drug-expiration-dates-do-they-mean-anything. Gepubliceerd op 13 augustus 2017. Accessed December 13, 2017.

Hogerzeil HV, Battersby A, Srdanovic V, Stjernstrom NE. Stability of essential drugs during shipment to the tropics. BMJ 1992;304:210-212.

International Conference on Harmonization: “Guidance for Industry Q1A(R2) Stability Testing of New Drug Substances and Products.” Beschikbaar op: http://www.fda.gov/cder/guidance/5635fnl.pdf. Accessed December 17, 2017.

Kramer TAM. “Do Medications Really Expire?” Medscape Algemene Geneeskunde. 2003. Accessed December 13, 2017. Retrieved from: https://www.medscape.com/viewarticle/460159.

Küpper TEAH, Bettina S, Burkhard R, et al. Drugs and drug administration in extreme environments. J Travel Med 2006;13:35-47.

Lyon RC, Taylor JS, Porter DA, et al. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. J Pharm Sci 2006;95:1549-1560.

Madden JF, O’Connor RE, Evans J. The range of medication storage temperatures in aeromedical emergency medical services. Prehosp Emerg Care 1999;1:27.

Ogunshe A, Adinmonyema P. Evaluation of bacteriostatic potency of expired oral paediatric antibiotics and implications on infant health. Pan Afr Med J. 2014;19:378.

Rawas-Qalaji M, Simons ER, Collins D, Simons KJ. Long-term stability of epinephrine dispensed in unsealed syringes for the first-aid treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:500.

Rudland SV, Jacobs AG. Bezoektassen: een labiele thermische omgeving. BMJ 1994;308:954-956.

USP 671 Container Performance Testing. Whitehouse Labs. https://www.whitehouselabs.com/services/usp-671-container-performance-testing/. Accessed December 20, 2017.

US Department of Health and Human Services. “Food and Drug Administration Docket No. FDA-2017-D-0829: Expiration Dating of Unit-Dose Repackaged Solid Oral Dosage Form Drug Products; Revised.” Beschikbaar op: https://s3.amazonaws.com/public-inspection.federalregister.gov/2017-16719.pdf. Accessed December 17, 2017.

US Food and Drug Administration. “Code of Federal Regulations Title 21 – Food and Drugs.” Gepubliceerd op 1 april 2017. Beschikbaar op: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=211.166. Accessed December 20, 2017.

US Food and Drug Administration. “Laat u niet verleiden tot het gebruik van verlopen geneesmiddelen.” Beschikbaar op: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/specialfeatures/ucm481139.htm. Accessed December 13, 2017.

US Food and Drug Administration. “Oral Solid Dosage Forms Pre/Post Approval Issues (1/94).” Gepubliceerd in januari 1994. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/ICECI/Inspections/InspectionGuides/ucm074928.htm. Accessed December 28, 2017.

US Food and Drug Administration. Vragen en antwoorden over levothyroxine natrium producten. Gepubliceerd op 3 oktober 2007. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm161266.htm. Accessed December 28, 2017.

Zachary B. “Expiration Dates for Solid Oral Drugs: FDA Revises Draft Guidance.” ERAPS. Gepubliceerd op 8 augustus 2017. Beschikbaar op: http://raps.org/Regulatory-Focus/News/2017/08/08/28200/Expiration-Dates-for-Solid-Oral-Drugs-FDA-Revises-Draft-Guidance/. Accessed December 17, 2017.